Pet novih životnih terapija - Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo i Jevtana - postali su dostupni za liječenje raka prostate u posljednjih pet godina. Srećom, stari tretmani pripravnosti kao što su zračenje, Lupron i Taxotere i dalje su učinkoviti. Općenito, rak prostate napreduje prilično polako, što znači da se smrtnost može odgoditi za vrlo dugo vremensko razdoblje.
Unatoč svim tim nadmoćnim aspektima, svake godine 28.000 muškaraca podlegne se raku prostate. U većini slučajeva, smrtnost se javlja jer rak u konačnici postaje otporan na sve gore navedene standardne tretmane. Ako se to dogodi, sljedeći logičan korak je uzeti u obzir izvanmaterijske tretmane kao što su lijekovi koji su odobreni od FDA za druge vrste raka, na primjer, raka bubrega ili rak pluća. Problem je odabir između toliko mogućnosti. Ako ćete pucati u mraku, koji pištolj trebate odabrati?
Off-Label Agents: Stanje pacijenta
Potraga za učinkovitim off-label agentom može imati veliku isplatu ako dobijete sreću. Iz perspektive FDA, odobreni lijek može se upotrijebiti za neodobrenu upotrebu kada zdravstveni djelatnik smatra da je medicinski prikladan za pacijenta, bilo zbog toga što nema odobrenog lijeka za liječenje navedenog stanja ili zbog toga što je pacijent pokušao sve odobrene bez vidljivih rezultata.
Dajte da razmislim o Billovoj priči. Prvi put dijagnosticiran je krajem 2010. godine s PSA 4.2 i Gleason rezultatom 3 + 4 i liječen je kirurškom zahvatom za uklanjanje prostate. Prvi znak daljnjeg problema bio je to što je njegovo izvješće o patologiji pokazalo rak izvan ruba prostate. Njegov Gleason rezultat je također nadograđen na 4 + 5 = 9, a njegov PSA nikada nije pao na nulu nakon uklanjanja prostate.
U ožujku 2011. godine podvrgnut je zračenju usmjerenom na područje tijela u kojem je prostata bila, ali PSA je ostala samo kratko vrijeme. Zatim je započeo Lupron, ali njegov tumor postao otporan u roku od godinu dana. Tijekom sljedeće tri godine liječen je s gore navedenim lijekovima, Provenge, Zytiga, Xtandi i Taxotere. Do ljeta 2014. njegov se rak raširio kroz koštanu srž. Liječenje s Xofigom započelo je u veljači 2014. Nažalost, razvio je progresivno zatajivanje koštane srži, zajednički razvoj kod muškaraca s nekontroliranim karcinomom prostate. Njegova proizvodnja crvenih krvnih zrnaca bila je toliko oštećena da mu je moguće održavati samo mjesečno s transfuzijom krvi. Kada je Xofigo zaustavljen u kolovozu 2014., PSA je porastao na više od 120. Billova šansa za još šest mjeseci bila je manje od jednog u deset.
Do tog je trenutka drugi liječnik upravljao svojim slučajem. Neposredno prije nego što je prebacio nadzor nad njegovom medicinskom skrbi u moj ured, njegov prethodni liječnik započeo je Billu o lijekovima koji su se pojavili na imenu, zvanu Mekinist. Mekinist je pilula koja je FDA odobrena za metastazni melanom. Budući da upotreba za rak prostate (isključenje naljepnice) nije pokrivena osiguranjem, Bill je sam kupio tabletu po cijeni od 10.000 USD mjesečno.
Međutim, njegova se investicija isplatila. Do prosinca 2014. PSA je pao na 18,96, njegova koštana srž ponovno je funkcionirala i više nije trebala daljnja transfuzija krvi.
Billovo zdravlje toliko se poboljšalo da se vratio svom poslu puno radno vrijeme, pa čak i čestih putovanja s obitelji u Europi i različitim mjestima u SAD-u tijekom sljedeće dvije godine. Mekinist je bio dobro podnošen bez značajnih nuspojava. Nažalost, njegov rak prostate na kraju je postao otporan na mekinist i rak je počeo napredovati. Naši daljnji intenzivni napori za pronalaženjem još jednog off-label magičnog metka bili su neuspješni i on je podlegao bolesti početkom 2016. godine.
Bill's Mekinist bio je nevjerojatan sretan pokupiti. Nakon što je pokazao takav veliki odgovor na rak, čak je mogao uvjeriti svoje osiguravajuće društvo da pokrije troškove. Postizanje remisije raka u takvoj kasnijoj fazi bolesti zaista je izvanredan, što svjedoči o inovativnim proizvodima koji se razvijaju u farmaceutskoj industriji. S obzirom da se razvijaju mnoga nova agenta, poboljšanje izgledi za sreću, kao što je Billov slučaj, se poboljšavaju.
Genetsko ispitivanje: sredstvo za pametan odabir
Sada je problem što se takav veliki broj novih agensa odobrava u svim različitim vrstama raka. Kako ćete znati koje će agent odabrati? Pokušali smo dati makekincu nekim drugim pacijentima, ali bez ikakve vidljive koristi protiv raka. To ne čudi s obzirom na to da rak prostate nije jedna bolest. Dugo smo promatrali veliku razliku u tome kako pacijenti reagiraju na različite agente. Međutim, postoji još jedno područje brzog tehnološkog napretka koji bi nam mogao pomoći u razvrstavanju bolesnika za određene terapije. Pojava genetskog testiranja tumorskih stanica može konačno dovesti do kraja vremena sakupljanja metoda slučajnim odabirom.
Ideja je odabir tretmana identificiranjem genetskog profila stanica raka pomoću sekvencioniranja gena. Nekontrolirani stanični rast, "rak", rezultat je lošeg korištenja gena. Specifični mutirani geni koji se odnose na stanični rast mogu se zaključati u položaju "uključeno". Ove mutacije mogu se identificirati sekvencioniranjem gena. Prepoznalo je više od 50 gena koji rade u karcinomu prostate. Genetska analiza tumorskog tkiva pokazuje da se kod prosječne stanice raka oko četiri gena mutirali. Međutim, broj loših gena koji se otkrivaju može varirati od najmanje jednog do više od 10.
Kao uzbudljivo kao obećanje ove vrste "pametnih" zvukova odabira, još uvijek postoji niz izazova za prevladavanje. Sekvencioniranje gena može dosljedno identificirati neispravne gene po imenu, ali ne uvijek stvarne funkcije gena. Kada znamo funkciju, često nemamo određene lijekove koji bi se suprotstavili problemu koji gen stvara. Čak i kada postoji aktivni lijek za liječenje određenog gena koji ne funkcionira u drugom tipu raka, nema jamstva da će njegova primjena biti učinkovita i kod raka prostate. Na primjer, mekinist se smatra učinkovitim u suzbijanju nepravilnog ponašanja gena nazvanog GNAS u bolesnika s melanomom. Međutim, još uvijek nemamo podatke koji pokazuju da će makekist biti učinkovit za bolesnike s rakom prostate s GNAS-om .
Metode genetičkog ispitivanja
Pokušali smo dobiti stanice raka za genetsko testiranje u Billu putem skenirane biopsije kosti. Nažalost, biopsija je bila neuspješna jer nisu dobivene dobre stanice tumora. Naše iskustvo s biopsijom za dobivanje tumorskih stanica iz kosti za genetsko testiranje u bolesnika s rakom prostate uspješno je u gotovo polovici pacijenata kod kojih smo pokušali izvršiti biopsiju. Do nedavno, biopsija kostiju bila je jedini način pristupa genetskom materijalu u tumorskim stanicama. Međutim, biopsija kostiju je nezgrapna i neugodna, što zahtijeva veliku iglu. Srećom, tehnologija i dalje napreduje u sve većem broju ubrzavanja. Najnovija otkrića su otkriće da se tumorska DNA koja je puštena u krv umirućih stanica karcinoma može otkriti i testirati s testom krvi.
Ispitivanje DNA krvi puno je lakše od biopsije kostiju. Osim faktora pogodnosti, DNK u krvi je kompozicija DNA otpuštene iz svih tumora u cijelom tijelu. Genetički materijal izveden iz biopsije jednog tumora često neće reći čitavu priču zato što je rak tako genetski nestabilan da se različita mjesta raka iz istog pacijenta mogu genetski razlikovati.
Krvni test za tumorsku DNA sada je komercijalno dostupan. Tvrtka koja provodi test naziva se Guardant Health. Oni nazivaju svoj test krvi da testovi za gene raka Guardant360. Ispitivanja testa za 70 najčešćih mutacija koje se vide u raku. Istraživanja su provedena kako bi se utvrdilo da se abnormalni geni koji se otkrivaju u krvi podudaraju s abnormalnim genima otkrivenima tradicionalnom biopsijom tumora u istom bolesniku. Izgleda da se krvni test jako dobro izvodi.
Nakon otkrivanja abnormalnog gena
Zato se vratimo na našu glavnu temu korištenja genetski izvedenih informacija da bismo odabrali tretmane protiv raka kod muškaraca s karcinomom prostate koji su iscrpili svoje opcije liječenja odobrene od strane FDA. Kada se otkrije abnormalni gen postoji u osnovi četiri moguća ishoda:
- Nijedna poznata terapija nije povezana s ovim abnormalnim genom karcinoma.
- Postoji FDA-odobren tretman za rak prostate dostupan za ovaj specifični gen
- Postoji liječenje odobreno od strane FDA koja radi za drugu vrstu raka (pluća, bubrega, melanoma itd.) Koja može imati antitumorno djelovanje u karcinomu prostate s tom specifičnom genskom abnormalnosti.
- Postoje novi agensi koji se procjenjuju za ovu specifičnu genetsku abnormalnost u kliničkim ispitivanjima bilo u karcinomu prostate ili nekoj drugoj vrsti raka. Pacijenti koji imaju ovu vrstu mutacije mogu imati veću vjerojatnost da će odgovoriti na ovo određeno sredstvo s obzirom na poznat način djelovanja agensa.
Ukazujući na gore navedeno u praktičnom smislu, prva dva ishoda neće biti puno pomoći pacijentima. Naime, s obzirom na drugi ishod, većina pacijenata koji su podvrgnuti genetskom testiranju raka prostate već su iscrpili opcije liječenja odobrene od FDA u vezi s rakom prostate. Treći i četvrti rezultat su oni koji bi mogli upućivati na vrstu terapije koja bi se inače izgubila u pozadini mnoštva opcija off-label-a koje treba razmotriti.
Nesretno je da se Billov profil gena nikada ne može dobiti unatoč našim najvećim naporima. Utjecaj Mekinista na njegovu dugovječnost i kvalitetu života bio je doista ogroman. U ovom trenutku ne znamo je li njegov odličan odgovor uslijedio zbog neispravnosti GNAS-a, drugog gena ili određene kombinacije gena. Međutim, sada s lako dostupnim genetskim podacima kroz testiranje krvi s Guardantom3, moći ćemo saznati koji će tretmani vjerojatno izazvati odgovor na rak zasnovan na specifičnom genetskom profilu svakog pacijenta.