Dijagnoza i liječenje odvojeno od Medicare i Medicaid korisnika
Zakoni o prijevari u zdravstvu postoje kako bi se spriječilo financijsko zlostavljanje pacijenata. Posebno je primijenjen Starkov zakon kojim se zabranjuju samozastupanje koje obogaćuje liječnike na štetu onih koji su im skrbni. Kako Starkov zakon utječe na praksu medicine spavanja? Otkrijte kako propisi ograničavaju pružanje dijagnostičkih testova i liječenja apneje za vrijeme spavanja kod bolesnika obuhvaćenih saveznim programima zdravstvene zaštite kao što su Medicare i Medicaid.
Postoje zakoni kako bi spriječili prijevare
Kako bi se spriječilo zlostavljanje i prijevare u pacijentima u rukama njihovih pružatelja zdravstvene zaštite, savezne i državne vlade unutar Sjedinjenih Država usvojile su određene zakone. Jedan od najranijih, poznat kao Zakon o saveznim lažnim tvrdnjama, potječe iz vremena građanskog rata. Postoje propisi za zabranu protjerivanja kako bi se bilo kojoj osobi zabranilo plaćanje ili primanje novca ili drugih vrijednosti za upućivanje zdravstvene službe. Od 1989. godine Starkov zakon ograničio je i samopreporuke liječnika, a ovaj statut može utjecati na liječenje apneje u snu.
Što je Stark zakon?
U najjednostavnijem smislu, Starkov zakon zabranjuje liječnicima da svoje pacijente upućuju na subjekte u kojima liječnici (ili njihove neposredne obitelji) imaju vlasništvo ili drugi financijski interes. Ponekad se naziva Starkov zakon o samozastupanju.
Ovo ograničenje utječe na određene zdravstvene usluge, ali samo ako su te usluge nadoknadile Medicare, Medicaid ili neki drugi savezni zdravstveni program, poput Tricarea (kojeg koristi osoblje oružanih službi).
To je savezna regulacija, a mnoga su država razradila slične zakone koji utječu na nadoknadu proizvoda ili usluga putem programa zdravstvenog osiguranja koji financira vlada. U nekim državama čak i samozastupanje pacijenata s privatnom plaćom za subjekte u vlasništvu liječnika može biti nezakonito ako postoji kompenzacijski aranžman koji nije obuhvaćen iznimkom.
Ovi propisi su ažurirani nekoliko puta od njihovog početka. U 2008. godini Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS) objavili su izjavu koja utječe na zajedničku provedbu ispitivanja apneje za vrijeme spavanja i njegovo liječenje, uključujući izdavanje kontinuirane pozitivne terapije tlaka u dišnim putovima (CPAP) i oralnih aparata .
Ovo ažuriranje ograničilo je povezanost između pružatelja testiranja spavanja i CPAP dobavljača. CMS vjeruje da postoji potencijal za vlastiti interes u rezultatima testiranja ako postoji poticaj za testiranje češće nego što je medicinski nužno i tumačenje rezultata ispitivanja pristranosti koja favorizira nadoknađeni tretman. Kao takav, bilo koji pojedinac ili tvrtka ne može obavljati obje usluge za pacijente pokriven saveznim zdravstvenim programom.
Kao rezultat ove promjene, CMS je usvojio posebnu zabranu plaćanja radi smanjenja potencijalnog zlostavljanja u 2008. Medicare ne može platiti dobavljač trajne opreme za medicinsku opremu (DME) za CPAP ako je dobavljač povezan s pružateljem testa spavanja napravljena je dijagnoza apneje u snu. Ova povezanost odnosi se na bilo koji odnos između stranaka s kompenzacijom ili sporazumom o vlasništvu.
Stoga vas netko ne može testirati zbog apneje za vrijeme spavanja, a zatim vam prodati CPAP uređaj i Medicare će platiti za to. Međutim, kao i svako pravilo, postoje neke iznimke.
Oprema je pokrivena, a ne sva ispitivanja
Prvo, valja napomenuti da se ova posebna zabrana plaćanja odnosi samo na ispitivanje apneje kod spavanja kod kuće . Ako pacijent prolazi kroz dijagnostički polisomnogram , koji se provodi kao noćno ispitivanje u centru za ispitivanje, ograničenje se ne primjenjuje, čak i ako postoji financijska pripadnost. Za većinu, najveći utjecaj Stark Zakona je na pružanju CPAP opreme i usmene aparate za liječenje apneje za vrijeme spavanja.
Prema US Food and Drug Administration pravilima, CPAP je propisani medicinski uređaj koji je klasificiran kao predmet trajne medicinske opreme. Ove specifične oznake važne su za zakonsko reguliranje zakona i osiguranje od naknada za osiguranje.
Oprema obuhvacena zabranom Stark zakona obuhvaca:
- CPAP i bilevel uređaji
- maske
- Cijevi
- ovlaživači
- Komore za vodu
- filteri
- Oralni uređaji
- Kisik terapija
Liječnici, stomatolozi i drugi pružatelji zdravstvene skrbi ne smiju uputiti pacijenta na dobavljača DME-a ako taj pojedinac (ili njegova neposredna obitelj) ima ulaganje ili naknadu štete - ako dobavljač zatraži isplatu stavke iz programa državne zdravstvene zaštite. U praktičnom smislu, liječnik ne može pružiti CPAP pacijentu u medicinskom uredu u tom kontekstu.
Razumijevanje Starkovog zakona kroz slučajeve
Razmotrimo nekoliko slučajeva kako Starkov zakon može utjecati na pružanje liječenja apneje za vrijeme spavanja:
- Poduzetnik priznaje da je apneja za vrijeme spavanja uobičajena pretpostavka i da naknada za CPAP opremu čini potencijalno unosan poslovni pothvat. Odlučuje stvoriti tvrtku koja će poslati kućnu opremu za ispitivanje apneje u snu. Ako je test pozitivan, kako ga interpretira liječnik spavanja ovjeren od strane odbora, prodavat će propisane CPAP ili oralne aparate izravno pacijentu. Nažalost, Starkov zakon sprečava nadoknadu za sve pacijente koji sudjeluju u saveznom programu zdravstvene zaštite. Ti bi pacijenti trebali biti isključeni.
- Neugodan lik pokušava osmisliti shemu za rad Starkovog zakona. Ispituje pacijente, ali tada kaže osobama s Medicare da njihovo CPAP neće biti pokriveno njihovim osiguranjem. On zahtijeva od njih da plati opremu iz džepa, iako bi imali pokrivenost ako su otišli u drugi neovisni dobavljač DME-a. Pacijenti ulove kada napuštaju drugog pružatelja usluga i podnesu pritužbe koje dovode do pravne radnje protiv njega.
Iznimke od Starkovog zakona i kazni
Važno je priznati da se Starkov zakon ne primjenjuje na sva osiguranja, posebno za privatne osiguravatelje plaća ili na samoposluge.
Postoje i iznimke za seoske pružatelje usluga jer resursi ne mogu postojati za nepovezane odredbe. Umjesto kažnjavanja pacijenata zbog nedostatka pristupa, liječnici mogu pružiti CPAP vlastitim pacijentima u istom uredu.
Postoje razne kazne dostupne kada pružatelji krše Starkov zakon. Plaćanja mogu biti odbijena, a povrati mogu biti naručeni u iznosu koji je prikupljen u kršenju statuta. Osim toga, može se procijeniti i civilne kazne do 15.000 USD za svaki zahtjev za zabranjenu uslugu. Ako liječnik pokušava zaobići zakon evazivnim aranžmanom, kazna za građanski novac skače na 100.000 dolara za svaki takav program.
Riječ od
Ti zakoni postoje kako bi se bolesnici zaštitili od beskrupuloznih tipova koji bi imali financijsku korist od ranjive populacije. Većina pružatelja usluga ne želi se brže i ponašati etički kako bi najbolje služili svojim pacijentima. Nažalost, ta zakonska ograničenja mogu biti potrebna kako bi kaznili one koji prvi ne stavljaju svoje pacijente. Postoji svibanj biti daljnje promjene u zakonu, ali ako se osjećate kao da ste iskoristili, obratite se Uredu glavnog inspektora u US Department of Health and Human Services pozivom (800) 447-8477.
> Izvori:
> Američka akademija medicine spavanja. "Odbor za financije senata razmatra izmjene Stark Zakona." 14. srpnja 2016.
> Brown, DB. "Sleep Clinic Clinical Practice and Compliance - Sjedinjene Države" u načelima i praksi Sleep Medicine , uredio Kryger, MH et al . Elsevier , 6. izdanje, 2017, str. 670-674.
> " Centri za Medicare i Medicaid usluge." Medicare prijevara i prevencija zlouporabe, otkrivanje i izvještavanje . " Kolovoz 2014.
> "Ured glavnog inspektora. Putokaz za nove liječnike: zakoni o prijevari i zlouporabi". Rujan 2017.
> Staman J. " Zdravstvene prijevare i zlouporabe zakona koji utječu na Medicare i Medicaid: pregled ". (Kongresno izvješće RS22743). Washington DC: Knjižnica Kongresnog istraživačkog servisa, 8. rujna 2014.