Prošle zamke do personaliziranih prioriteta
Task Force za preventivne službe SAD-a, glavni autoritet na kliničkim preventivnim službama, ponovno je potvrdio svoje prethodne zaključke o hormonskoj nadomjesnoj terapiji u menopauzi za prevenciju kronične bolesti. Još jednom, Task Force je ovu strategiju izdala pismo razreda "D", što ukazuje na preporuku protiv njega na temelju dostupnih dokaza.
Upotrebom svojih vrlo specifičnih i visokih standarda dokaza i rješavanjem pitanja može li se hormonalna zamjena (HR) preporučiti "općenito" svim ženama u menopauzi za prevenciju bolesti srca, raka, dijabetesa, demencije, osteoporoze, i rizik od prerane smrti povezane s bilo kojim od tih, Radna skupina zasigurno je u pravu. Odgovor na to pitanje u raspoloživim dokazima je: ne. Postoje mnoge potencijalne prednosti zamjene hormona, ali mnoge potencijalne štete, kao i sveukupno, podaci iz najvećih i najboljih randomiziranih pokusa ukazuju na neto korist.
No, dok odgovor Task Force-a može biti prilično nedokaziv, njihovo je pitanje još jedna stvar. Je li zaključak o zamjeni hormona u menopauzi općenito, za sve žene općenito, pouzdano prevesti u dobre savjete za bilo koju ženu? Po mom mišljenju, to ne. I, iako je zaključak Radne skupine logično slijedio dokaze koji zadovoljavaju svoje visoke standarde, ograničenja tih dokaza također mogu biti izazvana.
Mnoga važna razmatranja još nisu proučavana, nedovoljno proučena ili jednostavno zanemarena u moru podataka.
Četiri zamke
Sa svim poštovanjem za Radnu skupinu i njihovim zaključkom, podijelim svoja stajališta kolege da postoji potencijalna šteta u sažetom suđenju protiv zamjene hormona. Naime, mislim da je preporuka Radne skupine podložna četiri zamke:
1) Lumping versus razdvajanje
Kadgod tumače podatke o populaciji, postoje neizbježne opasnosti u dva suprotna smjera: spuštanje i cijepanje. Lumping je kada se vrlo različiti članovi velike skupine sve tretiraju isto. Razdvajanje je kada se doznaje važnost varijacije unutar grupe, općenito pomoću analize podskupine.
Budući da je posao Radne skupine da izda preporuku koja se odnosi na stanovništvo u cjelini, ili na neki njezin glavni dio, oni su skloni obvezama spuštanja.
Koje obveze? Pa, njihov zaključak o zamjeni hormona temelji se uglavnom na jednoj najvećoj randomiziranoj studiji na toj temi, ženskoj zdravstvenoj inicijativi . Ali to suđenje upisalo je i starije i mlađe žene; žene koje su započele HR odmah nakon menopauze i one koji su ga počeli desetljeće kasnije; žene koje su prošle histerektomiju i bile su stoga sposobne samostalno uzimati estrogen; i žene s intaktnim uterusom koji su trebali kombinirati estrogen s progesteronom.
Jesu li sve ove različite žene iste rezultate od HR-a? Daleko od toga. Kolege i ja objavili smo analizu 2013. u American Journal of Public Health , baziranom na podacima Ženske zdravstvene inicijative, no usredotočeni smo na dugoročne ishode kod žena koje su prošle histerektomiju i uzimale samo estrogen.
Kada su ove žene započele terapiju estrogenom oko ili prije 50 godina, medijan vremena početka menopauze, doživjela je vrlo značajno smanjenje rizika od svih uzroka smrtnosti. Naše je tumačenje bilo da za ovu skupinu žena, brojčano u desetcima milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama, neuspjeh u korištenju estrogenske zamjene uzrokuje desetke tisuća prerane smrti svakog desetljeća. Takve su, dakle, opasnosti od lupanja.
2) bebe i kupke
Usko povezana zamka je neuspjeh u razlikovanju djeteta i vode za kupanje na putu do sažetka presude. Podaci iz samih suđenja na kojima se temelji preporuka Radne skupine naglašavaju važnost dobi u vrijeme zamjene hormona, vremensko razdoblje u odnosu na početak menopauze i treba li kombinirati estrogen i progesteron ili ne.
Iako preporuka svim ženama da se koriste HR-om neće propustiti kupanje, opća preporuka protiv ne uspije spasiti bebu.
3) Newtonov treći zakon
Poznati treći zakon pokreta jest: za svaku akciju, jednaku i suprotnu reakciju . Tijekom posljednjeg stoljeća, prešla smo iz prevladavajuće tjeskobe oko zamjene hormona, široko rasprostranjenog entuzijazma na temelju opservacijskih pokusa, natrag na prevladavajuću odstupljivost na temelju randomiziranih pokusa. Dok je svako takvo ljuljanje pendela obaviješteno trenutnim informacijama i podacima, to je djelomično i reakcija na prethodni zamah u suprotnom smjeru. Znanstveno mišljenje možda neće biti potpuno sklono ovom jednostavnom pravu kretanja kao blokom flotsama, ali moja perspektiva nije ni posve imuna na nju.
4) Nedostatak dokaza protiv dokaza o odsutnosti
Visoki standardi za istraživanje koje razmatra Radna skupina jamče da će dokazi koje oni koriste biti dobri. No, koja su jamstva osigurana zbog nepostojanja dokaza presudnih za potpuno informiranu odluku? Nitko, stvarno. Svakako, Radna skupina mora odlučiti je li dostatan dokaz dovoljan da podrži jasan zaključak, a čak imaju i ocjene pisama koje pokazuju kada to nije. No ipak, proces dokazivanja dokaza lako spaja nepostojanje dokaza o dokazivanju odsutnosti.
Što to znači u ovom specifičnom kontekstu je da gotovo svi randomizirani pokusni podaci, navodno, koji se bave "zamjenom hormona" općenito, zapravo ograničeni na jednu specifičnu, zloglasno lošu verziju zamjene hormona: upotrebu Premarina (oblika estrogena od konja, a ne ljudi) i Provera (medroksiprogesteron acetat, sintetski i visoko potentni progesteron). Njihova kombinacija je poznata pod nazivom "Prem / Pro". Je li ono što znamo o tim određenim hormonima u potpunosti obavještava o svim ostalima? Ne, to ne znači da su dokazi jednostavno odsutni. Radna skupina je tretirala taj "odsutni dokaz" kao da možemo biti sigurni da se uklapa u mišljenje da postoje pouzdani dokazi o odsutnim koristima od zamjene hormona, čak i kada se koriste bolje pripreme. Jednostavna činjenica je da zapravo ne znamo.
Odlučivanje o tome što vam je najbolje
Poput gore navedenih zamki, čini se da preporuka Radne skupine ne daje potrebnu pozornost na tri osnovna prioriteta: prioriteti koji mogu informirati vašu osobnu odluku:
1) Što točno?
Stručnjaci se prilično slažu da se hormonski pripravci uvelike razlikuju u njihovim učincima. Slučajni podaci o probnom radu jednostavno nisu dostupni za većinu preparata koje takvi stručnjaci obično preporučuju. Iako ne možemo sigurno znati da alternativne pripreme donose odlučujuće smanjenje rizika od kroničnog oboljenja kada Prem / Pro ne, suđenja Prem / Pro-a ne mogu isključiti i takvu korist. Čak iu dostupnim podacima, učinci estrogena plus progesterona, nasuprot samom estrogenu, značajno su različiti.
2) točno kada?
Učinci zamjene hormona značajno se razlikuju s vremenom. Korištenje mlađih žena, u blizini menopauze, donosi puno više koristi i manje rizika od kasnije uporabe. Velika randomizirana ispitivanja uglavnom su uključivala kasniju upotrebu, dok su zajedno skupljali podatke iz tih skupina.
3) Točno tko?
Žene koje su podvrgnute histerektomiji mogu uzimati estrogen bez progesterona. Ranije od početka menopauze, veća je vidljiva potencijalna korist hormonske nadomjesne terapije. Neto učinak na osobni rizik vjerojatno varira s obiteljskom poviješću i profilom rizika. Iako je Radna skupina obvezna osigurati vodstvo na razini stanovništva, to je problematično kada je najbolji pristup prevenciji vrlo personaliziran. To je upravo zaključak vodećih organizacija posvećenih ženskom zdravlju i specifičnom pitanju rizika vezanih uz menopauza.
Konačno, HR se često koristi za liječenje simptoma, umjesto da smanjuje kronični rizik od bolesti. Preporuka visokog profila protiv korištenja HR-a za nekoga može nenamjerno i neprimjereno govoriti i žene i njihove liječnike iz uporabe za drugu. Dok HR ne pouzdano smanjuje rizik od kronične bolesti za žene u cjelini, on također ne povećava mnogo; to je samo o "pranju". Neki riskiraju, drugi idu dolje. Kratkotrajna upotreba HR-a za ublažavanje simptoma menopauze i dalje je održiva, razumna i uglavnom opcija niske opasnosti.
Odstupanje od svega toga je da, iako je Radna skupina stvorila pouzdani odgovor na dano pitanje o ženama u cjelini, to pitanje možda nije pravi za neku ženu. Oslanjanje na životne navike kako bi se smanjio rizik od kronične bolesti je preporučljivo za sve, ali za neke se može preporučiti HR. Najbolji način da optimizirate personalizirani odgovor jest upitati svog liječnika o tome što ima smisla ne za stanovništvo, već za vas.