Je li Empagliflozin probudio dijabetičare s bubrežnim bolestima?
Kada je riječ o liječenju dijabetičke bolesti bubrega i smanjenju rizika zatajenja bubrega (zahtijevaju li dijalizu ili transplantaciju bubrega ), ne čujemo svaki dan o lijekovima koji opravdavaju pojmove poput "Sveti gral", "igrač mjenjača", "glavni proboj " itd. Pa, mi stvarno možemo biti u jednoj od onih rijetkih trenutaka u medicini gdje je lijek pokazao rezultate koji su obećavali dovoljno da opravda one oznake.
Postoji lijek za kontrolu dijabetesa, nešto što se zove empagliflozin (poznato i po marki, Jardiance). Međutim, kako bi se shvatila potencijalna uloga empagliflozina u sprečavanju zatajenja bubrega, bitno je znati nešto o pozadini.
Zašto je dijabetes toliko oštećen bubrega
Šećerna bolest je dlaka niz najveći razlog za bubrežnu bolest i zatajenje bubrega u većini razvijenog svijeta. Njegova prevalencija i dalje raste, a njezine implikacije i dalje predstavljaju noćnu moru javnog zdravstva. To je tiha bolest, sve je lako ignorirati sve dok pacijent ne počne razvijati komplikacije.
Bubrezi nisu jedini organi koji su uništili ovu bolest. Budući da dijabetes šteti krvne žile, tehnički, svaki organ je fer igra. Ovisno o veličini uključenih krvnih žila, bolest krvnih žila uzrokovanih dijabetesom tradicionalno je podijeljena na mikrovaskularne (npr.
dijabetička retinopatija u oku, bolest bubrega ili dijabetička nefropatija itd.) i makrovaskularne komplikacije (npr. koronarna srčana bolest koja dovodi do povećanog rizika od srčanih napadaja, cerebrovaskularne bolesti u krvnim žilama mozga povećavajući rizik od moždanog udara itd.).
S obzirom na gore navedeno, razumljivo je da u bilo kojem trenutku dolazi do probitka na području upravljanja dijabetesom, svijet obraća pozornost.
Liječnici i pacijenti čekaju dobre vijesti s oduševljenim dahom. Je li novi lijek smanjio rizik od smrti povezane s dijabetesom? Kako o srčanim udarima ili potezima? Možda smanjiti rizik od dijabetičnog zatajenja bubrega?
Ili, kao što je često slučaj , sve bi to bilo frustrirajuće zaključak da poboljšana kontrola dijabetesa ne prevodi u bolje kliničke ishode za pacijente? Zapravo, bilo je studija koje su pokazale veći rizik od smrti / bolesti s određenim lijekovima za dijabetes. Zbog ove naizgledne dihotomije, FDA sada zahtijeva od svih novih oralnih dijabetičkih proizvođača lijekova dokazivanje da njihovi novi lijekovi neće pogoršati rizik od srčanih i krvožilnih bolesti.
Mogu li novi lijekovi poboljšati dijabetes i povezanu bolest bubrega?
Posljednje desetljeće je vidjelo neke sasvim nove kategorije lijekova odobrene za kontrolu dijabetesa. Nekoliko primjera su:
- GLP-1 agonisti povećavaju otpuštanje inzulina iz gušterače
- Inhibitori DPP-4 produžuju djelovanje GLP-1 i stoga neizravno dovode do istog djelovanja kao što je gore navedeno
- Inhibitori SGLT-2 sprječavaju reapsorpciju glukoze (šećera) u bubregu. Ti su lijekovi u središtu moje rasprave u ovom članku
Kako Dd SGLT-2 inhibitori utječu na bubreg?
SGLT stoji za natrij-glukozni cotransporter.
Da bi to bilo jasno, to je protein koji se bavi transportom dvije vrste tvari unutar bubrega, od urina u krv. Jedan od njih je natrij, a drugi je glukoza koja je u suštini "prigušivači" na transportu natrija. Broj "2" odnosi se na specifičnu vrstu bjelančevina pronađenog u sustavu odvodnje bubrega, dio koji se zove "proksimalni tubul". Tu je i SGLT-1, ali je odgovoran samo za mali dio ovog transporta).
Pozadina u molekularnoj biologiji korisna je za razumijevanje zašto endokrinologija i nefrološki svemir idu na gaga nad ovim novim lijekovima, SGLT-2 inhibitorima.
Sada kada znamo koja je uloga SGLT-2, moglo bi se malo lakše razumjeti što bi se dogodilo da "blokirate" djelovanje ovog proteina . Bubrega više ne bi mogla apsorbirati glukozu koja je već filtrirana u urinu (što je ono što obično čini) i u osnovi peče šećer / glukozu sve do WC-a . Što znači manje glukoze u krvi, a možda i bolju kontrolu nad dijabetesom.
Lijek koji se raspravlja u ovom članku je nešto što se zove empagliflozin (Jardiance), inhibitor SGLT-2 koji je FDA odobrila za liječenje dijabetesa tipa 2. Dok su neki od novijih lijekova s dijabetesom popraćeni nježnim marketingom koji veliča svoje prednosti, mnoga ispitivanja nisu pokazala niži rizik od teških kliničkih ishoda (poput poboljšanja srčanog ili moždanog udara) s tim novim lijekovima, u usporedbi s tradicionalnim lijekovima za kontrolu dijabetesa. Međutim, za promjenu, kada novi lijek zapravo pokazuje snažno obećanje smanjenja srčanog udara, moždanog udara ili zatajenja bubrega, bit će središte pozornosti.
Tradicionalno liječenje bolesti dijabetičkih bubrega
Nažalost, posljednja dva desetljeća, nismo napravili velike korake u poboljšanju liječenja bolesnika s dijabetesom bolesti bubrega. Sadašnji standard liječenja zapravo počiva na generičkim intervencijama kao što je kontrola krvnog tlaka ili smanjenje gubitka proteina u mokraći (koristeći lijekove koji se zovu ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina). Možemo udružiti ove intervencije s drugim ciljevima, poput povećanja razine alkalija u krvi, dobre kontrole dijabetesa i smanjenja razine mokraćne kiseline. Međutim, u mnogim slučajevima ove intervencije možda neće biti dovoljne za značajnu razliku u šansi pacijenta u razvoju neuspjeha bubrega.
Može li Empagliflozin biti čudotvorni lijek za dijabetsku nefropatiju?
Postoje razlozi za vjerovanje da empagliflozin može prekidati frustrirajuću "terapijsku inerciju" posljednjih dvadeset godina. Empagliflozin je prvo srušio na sceni za upravljanje dijabetesom krajem 2015. kada su rezultati tzv. EMPA-REG ispitivanja pokazali da ima značajan učinak na smanjenje kardiovaskularne smrti, nefatalnih srčanih udara i moždanog udara. Rezultati su kasnije objavljeni u časopisu New England Journal of Medicine.
Istraživanje je bilo veliko ispitivanje koje uključuje više od 7000 pacijenata s dijabetesom u 42 zemlje u više centara. Važno je napomenuti da je više od 80% ispitanika već na standardnoj terapiji za dijabetsku bolest bubrega (s više od 80% na ACE inhibitore ili blokatore angiotenzinskih receptora). Gotovo svi pacijenti bili su visoki rizik za kardiovaskularne bolesti. Veličina suđenja bila je jedan od čimbenika koji je dodao vjerodostojnost svojih zaključaka.
S obzirom na ove gorljive rezultate, izvršena je daljnja analiza učinaka empagliflozina na brzinu razvoja i pogoršanje bolesti bubrega. To je dovelo do drugog članka objavljenog u lipnju 2016., koji se usredotočio na ono što droga čini bubrega. Konkretno, analiza je proučila stopu pogoršanja funkcije bubrega (u bolesnika na vs, a ne na lijeku). To je učinjeno mjerenjem pogoršanja razine kreatinina ili gubitka proteina u mokraći. Konačni rezultati ukazuju da bi pacijenti s dijabetesom bolesti bubrega koji su visoki rizik za kardiovaskularnu bolest i koji uzimaju empagliflozin (dodani u "standardnu skrb") možda vide znatno sporiji pad bubrežne funkcije od onih koji to ne čine. Bolesnici koji su uzimali ovu med također su imali bolju kontrolu šećera u krvi, kao i niži krvni tlak, opseg struka, težina i razine mokraćne kiseline.
Nuspojave i neodgovorena pitanja
Anytime drug zove "igra mjenjač", obično je dobra ideja da se povrati i pogledati sa zdravom dozom znanstvenog skepticizma. Postavljajte pitanja o njegovoj učinkovitosti, možda? Evo nekih pitanja koja i dalje treba pouzdano odgovoriti u ovom trenutku:
- Postoji li nešto stvarno jedinstveno oko empagliflozina? Hoćemo li vidjeti iste prednosti drugih lijekova koji pripadaju istoj klasi lijekova (SGLT-2 Inhibitori, npr. Canagliflozin, dapagliflozin)?
- Jesu li navodne koristi zapravo rezultat nižeg krvnog tlaka ili tjelesne težine, koji su se vidjeli kod bolesnika koji su uzimali empagliflozin?
- Može li bolja kontrola šećera u krvi objasniti superiornost empagliflozina?
Gore navedena pitanja podižu spektar pretjeranih obećanja i hiper. Što ako bismo mogli pucati za bolju kontrolu šećera u krvi / kontrolu krvnog tlaka pomoću postojećih lijekova i prilagodbi načina života (mislim nešto poput metformina + lizinopril + dijeta / tjelovježba) ? Hoće li nam to dati isti zvuk za buck, možda po mnogo nižoj cijeni? Ova i više pitanja bit će predmetom istraživanja u godinama koje dolaze.
Konačno, imajte na umu nepovoljne učinke empagliflozina koji su prijavljeni u pokusu, od kojih su neki bili:
- Genitalne infekcije
- urosepse
- Dok se suđenje empagliflozina nije prijavilo, FDA je nedavno izdala upozorenje o riziku oštećenja bubrega zbog upotrebe "rođaka" (canagliflozin, dapagliflozin)
Poruka za preuzimanje kod bolesnika
- Rezultati tih dvaju ispitivanja (o učincima empagliflozina na rizik od srčanih, vaskularnih i bubrežnih bolesti) koji su objavljeni u roku od nekoliko mjeseci bez sumnje su impresivni, ali će vjerojatno trebati buduće provjere.
- Studije sugeriraju da empagliflozin može smanjiti rizik od srčanih udara, moždanog udara i smrti kada se dodaju standardnom liječenju dijabetesa kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 koji su pod visokim rizikom za kardiovaskularne bolesti.
- Empagliflozin može možda usporiti često neizbježan pad bubrežne funkcije koji se vidi kod visokorizičnih dijabetičara. Još uvijek ne znamo je li to zbog zaštitnog učinka na bubreg iznad i iznad kontrole glikemije (šećer u krvi).
- Ako se rezultati dokazuju u daljnjim ispitivanjima, možda ćemo prvi put možda prijeći na generičke intervencije koje se trenutno koriste za liječenje dijabetičke bolesti bubrega (poput krvnog tlaka i kontrole šećera). To bi zapravo moglo ponuditi bolesnicima nešto što realno može smanjiti vjerojatnost da će završiti na dijalizi.
Nadam se da ovi novi razvoji / proboj nisu samo slučaj "početničke sreće", kao što je bio slučaj s drugim lijekovima za dijabetsku bolest bubrega u prošlosti (bardoksolon je slučaj u točki). Budući da su oba suđenja objavljena, vidio sam razočaravajući broj neuravnoteženih članaka u pressu koji je bio u granicama hiperbola. Citat iz uredništva koji je objavljen u časopisu New England Journal (sam časopis u kojem su objavljene izvorne studije) obustavlja suštinu onoga što znamo do sada:
... "ostaju razlike koje se čine ohrabrujućim, ali nisu" kućni trudovi "s obzirom na upravljanje dijabetesom. U nadolazećim godinama kontrolni i komparativni postupci učinkovitosti koji ujednačavaju kombinaciju novijih agenata s starijim agentima mogu pomoći iznijeti još učinkovitiji plan liječenja za milijune ljudi čiji su životi pod utjecajem dijabetesa tipa 2 ".
> Izvori:
> Empagliflozin i progresija bubrežne bolesti u dijabetesu tipa 2.Wanner C i drugi; EMPA-REG OUTCOME Istražitelji. N Engl J Med. 2016. lipnja 14
> Empagliflozin, kardiovaskularni ishodi i smrtnost kod dijabetesa tipa 2. Zinman B i suradnici; EMPA-REG OUTCOME Investigators.N Engl J Med.2015 26. studenoga