Trancutaneous pacing je teže nego što izgleda.
Jedna od najvećih neudobnosti u hitnom liječenju simptomatske bradikardije je sklonost preskakanju primjene atropina i skakanje ravno do vanjskog ponašanja. To je uobičajeni izbor među paramedikama . Razmišljanje je da atropin uzrokuje tako povećanu potrebu za kisikom da stavlja nepotrebni stres na srčani mišić i može dovesti do infarkta miokarda .
Umjesto toga, razmišljanje ide, koristite transkutani ritam za povećanje brzine otkucaja srca bez loših učinaka atropina.
Bez ulaska u raspravu o tome je li to prikladan izbor ili ne, važno je prepoznati zamke korištenja vanjskog transkutanog ritma. Daleko od panaceje. To je visoka oštrina, niskofrekventna procedura koja donosi više od njenog udjela u smislu hitnosti. Da bi se pacijent dobro promijenio u simptomatskoj bradikardiji, mora se pobrinuti da potpuno razumije mehaniku i kliničku uporabu vanjskog transkutanog stimulansa srčanog ritma.
Povijest utjecaja
Prije svega, pacemakers su bili okolo sve dok je ljudsko srce bilo oko sebe. Ona dolazi s vlastitim prirodnim pacemakerima - zapravo, svaka kardijalna mišićna stanica može ispuniti tu ulogu, ako je potrebno - ali uporaba električne energije da potakne kardijalnu kontrakciju bila je oko od kasnih 1700-ih, iako na žabama.
Terapeutski pacemaker pogodio je kliničku scenu sredinom 1900-ih i od tada postaje sve manji i pametniji. Postoje implantabilni pacemakers koji se koriste za bolesnike s kroničnim srčanim aritmijama. Korištenje transkutanih vanjskih pacemakera koji koriste elektrode ugrađene u ljepljive zakrpe, koriste se u bolnici od godine 1985. i izvan nje.
Stroj
Postoji nekoliko marki i modela transkutanih vanjskih pacemakera, ali svi oni slijede isti osnovni dizajn. Kardijalni monitor koji može imati barem osnovni, kontinuirani elektrokardiogram s jednim pogledom (EKG) je uparen s pacemakrom koji dolazi s dvije elektrode. Elektrode su obično ugrađene u jednokratnu, prethodno geliranu ljepljivu podlogu. U većini modernih modela, dio pacemakera i jastučići dvostruko su kao defibrilator .
Većina od njih također dolazi s pisačem za snimanje EKG ritma pacijenta i bilo kakvih pokušaja da ga korigirati ili defibrirati. Mnogi uređaji sposobni su za praćenje vitalnih znakova, kao što su neinvazivni krvni tlak (NIBP), impulsni oksimetrija , kapljica kapljice i slično. Postoje neki trikovi pomoću kojih se mogu upotrijebiti i drugi vitalni znakovi kako bi se lakše prepoznali odgovarajući ritam. Više o tome kasnije.
Transkutani pacemakers imaju dvije varijable koje caregiver mora kontrolirati: snagu električnog impulsa i brzinu impulsa u minuti. Ocijenite je prilično samo-objašnjenje. Ovo je liječenje simptomatske bradikardije, pa bi postavljanje brzine trebalo biti brže od aritmije pacijenta. Obično snimamo za oko 80 minuta po minuti. To se razlikuje po lokaciji, stoga svakako provjerite s liječnikom smjernice o pravilnoj stopi podešavanja.
Snaga električnog impulsa se mjeri u milijamperima ( milliamps za one koji znaju). Potrebna je minimalna količina energije kako bi se probila pacijentov prag za pokretanje kontrakcije. Taj prag je različit za svakog bolesnika, a najčešća pogreška u korištenju transkutanog pacemakera ne uspijeva dovoljno visoku energiju. Da bi stvari bile još složenije, postoje različiti pragovi za puteve provođenja srca i stvarni srčani mišić, što znači da je moguće da EKG izgleda kao da pacemaker radi, ali srčani mišić zapravo ne reagira.
Priključivanje uređaja
Svaki je model drugačiji i zaista je važno da svaki njegovatelj provede vrijeme kako bi se upoznala s uređajem koji će koristiti na terenu. To se, rekao je, postupci su vrlo slični u više brandova.
Pločasti jastučići moraju biti pričvršćeni uz elektrode za praćenje. Kada su transkutani pacemakers i defibrilatori bili zasebni uređaji, pacerski jastučići su morali biti postavljeni izvan puteva defibrilatornih lopatica u slučaju srčanog udara, što je legitimna zabrinutost pri igranju s pacijentovim sustavom srčane provodljivosti. Sada kada većina transkutanih pacemakera dvostruko defibrilatorima, zakrpe su često postavljene jednake za obje upotrebe. Ponovno slijedite upute proizvođača.
Pacijent mora biti spojen na srčani monitor. Ovo je važno. Za one koji su upoznati s načinom rada većine manjih kardioloških defibrilacija, uobičajena je pogreška pretpostaviti da elektrode pacemakera (pacer jastučići) mogu pratiti i ritam srčanog ritma. Tako defibrilatori rade, ali defibrilatori daju jedan šok, a zatim se vraćaju praćenju ritma. Transkutani pejsmejker kontinuirano pruža impulse i ne stvarno ima priliku nadgledati bilo što kroz pacerski jastučići.
Provjerite je li ECG monitor podešen da pročita vodilicu kroz elektrode za nadgledanje, a ne kroz pacerske ploče. Budući da kombinirani defibrilator / pacemaker koristi iste zakrpe za obje električne terapije, to je vrlo lako postaviti na pogrešan način. Ako je postavljeno za čitanje kroz jastučiće, mnogi uređaji jednostavno neće raditi pri pokušaju provođenja ponašanja.
Trčanje pacijenta
Kada se uređaj pravilno primjeni i aktivira, potražite šiljke pacera u ECG praćenju. Kada to budemo imali, vrijeme je da se pacijent usmjeri:
- Postavite brzinu do željenih otkucaja u minuti. Većina uređaja je zadana na brzinu od 70 do 80, no stopa je podesiva od strane skrbnika.
- Povećajte razinu energije sve dok impulsi ne pokreću QRS kompleks, koji je poznat kao hvatanje . EKG monitor će pokazati čvrsti šiljak za svaki impuls i kada se svaki šiljak odmah slijedi pomoću QRS kompleksa, snimanje se postiže (vidi sliku iznad).
- Osjetite za radijalni puls. Mora postojati radijalni puls za svaki QRS kompleks, ili to ne pomaže. Ako pacijent ne perfuzira radijalni puls, krvni tlak je još uvijek prenagan da bi bio održiv.
- Udarajte energiju od 10 milimetara do točke zarobljavanja. To smanjuje vjerojatnost gubitka zarobljavanja u budućnosti.
Nakon što pacemaker radi i stanje pacijenta poboljšava, razmotrite sedaciju. Ova stvar boli poput ludosti. Sa svakim impulsom bit će mnogo kontrakcija koštanog mišića prsnog zida. Pacijent ga može tolerirati nekoliko minuta, ali ne i predugo. Ako se to primjeni na terenu, pacijent i dalje mora biti prebačen u bolnicu prije nego što nešto invazivnije (i manje bolno) može zamijeniti transkutani pejsmejker.
Zamke transkutane stimulacije
Tri riječi: Snimite! Uhvatiti! Uhvatiti! Najčešća pogreška koju sam svjedočila u izvanbolničkom transkutanom pacemaker aplikaciji je neuspjeh u snimanju. Najveći razlog je pogrešno čitanje EKG-a i vjerovanje da je došlo do zarobljavanja.
Kada se čini da udarci pacera udaraju točno pred komplekse QRS, može se pojaviti da uređaj pomaže (vidi sliku iznad). Postoji nekoliko pokazatelja kojima se može izbjeći ova pogreška:
- Usporedite pre-tempirani ritam s onim što vjeruje da je "tempom" ritam. Istinsko snimanje će pokazati drugačiju formaciju QRS kompleksa jer je žarišna točka impulsa dolazila s drugog mjesta (divovski patch na prsima koji je jednako velik kao srce umjesto nekog određenog mjesta duž putanja srčane provođenja). Ako formiranje QRS-a nije promijenjeno, snimanje je vrlo malo vjerojatno.
- Ako su pacer spikes veći od QRS kompleksa, još nismo postigli snimanje. Na gornjoj slici nalaze se tri šiljka, ali samo dva QRS kompleksa u dijelu trake bez hvatanja.
- Ako su pacerske šiljke na promjenjivim udaljenostima od QRS kompleksa, bez hvatanja.
- Ako je energija ispod 40 milliampa za odraslog pacijenta, vrlo je malo vjerojatno da se može uhvatiti. Većina pacijenata ima prag iznad ove razine. Pojačaj ga. Većina uređaja povećava energiju u koracima od pet ili deset miljama.
QRS za svaki šiljak; Eureka! Imamo hvatanje!
Ne tako brzo ... imamo li puls s time? Električno snimanje je identificirano na ECG-u, ali fizičko snimanje procjenjuje se kroz vitalne znakove. Druga najčešća pogreška koju vidim je neuspjeh u potvrđivanju fizičkog zarobljavanja. Potražite ove znakove:
- Radijalni puls za svaki QRS najbolji je pokazatelj. To govori caregiveru da svaka srčana kontrakcija postiže sistolički krvni tlak od najmanje 80-90 mmHg.
- Zahvat za teškim pacijentima je promatranje pulsnog oksimetrijskog valnog oblika. Ako valni oblik odgovara QRS stopi - koji mora biti brzina postavljena na uređaju ili mi zapravo nemamo snimanje - tada znamo da se srce sklapa sa svakim QRS. Uzmite krvni tlak da biste vidjeli je li pritisak održiv. Ako je niska, bolus može pomoći u ispravljanju problema. Obavezno se posavjetujte s liječničkim smjernicama
Izbjegavajte korištenje karotidnog impulsa kao pokazatelja fizičkog zarobljavanja. Kontrakcije koštanog mišića koje dolaze s transkutanom stimulacijom čine ga vrlo teško identificirati karotidne impulse. Oni su tamo, ali možda ne tako brzo kao pacer, što je cijeli razlog da provjerite puls na prvom mjestu.
Konačno, liječite bol. Postoji barem jedan primjer pacijenta koji održava opekline iz pacerskih jastučića i pacijenti se gotovo univerzalno žale na bolove od stimulacije skeletnih mišića transkutanom podešavanjem.
> Izvori:
> Bocka, J. (1989). Vanjski transkutani pacemakers. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80.259-8
> Muschart, X. (2014). Opekline da su žive: komplikacija transkutane kardijalne stimulacije. Kritična njega , 18 (6). doi: 10,1186 / s13054-014-0622-x