Već više od 200 godina digitalis (supstanca izvedena iz biljke foxglove) bila je glavna uloga u liječenju bolesti srca - posebno, zatajenja srca i fibrilacije atrija . Digoksin (daleko, najčešći oblik digitalisa) još uvijek je široko propisan za ova dva srčana stanja.
Međutim, posljednjih desetljeća, stručnjaci su snažno ispitivali hoće li se digoksin još uvijek koristiti u liječenju bolesti srca.
Postoje dva općenita razloga za ovaj nedavni skepticizam glede digoksina. Prvo, razvijeno je nekoliko novih lijekova čija je učinkovitost dokazana u kliničkim ispitivanjima, dok su randomizirani pokusi koji pokazuju koristi od digoksina bili relativno mali. Tako su ispitivane kliničke koristi od digoksina.
Drugo, digitalna toksičnost može biti prilično teško izbjeći i to može biti prilično opasno. U većini slučajeva mogu se koristiti i drugi lijekovi s manjom mogućnošću toksičnosti umjesto digoksina.
Unatoč ovim problemima, digoksin može i dalje biti koristan kod nekih ljudi s zatajivanjem srca ili fibrilacijom atrija.
Kako Digoxin radi?
Digoksin ima dva glavna učinka na srce.
Prvo, on inhibira određene pumpe u membranama srčanih stanica, čime se smanjuje kretanje natrija unutar stanice izvan stanice. Ova akcija ima učinak poboljšanja sile kontrakcije srčanog mišića.
Dakle, oslabljeni srčani mišić može pumpa malo učinkovitije kada se primjenjuje digoksin.
Drugo, digoksin utječe na autonomni ton , smanjujući simpatiku ("borbu ili let") i povećanje parasimpatičkog ( vagalnog ) tonusa. Ove promjene u autonomnom tonu smanjuju provođenje kardijalnih električnih impulsa kroz AV čvor i stoga imaju tendenciju usporavanja brzine otkucaja srca kod osoba koje imaju atrijalnu fibrilaciju.
Ukratko, digoksin može poboljšati kontrakciju srčanog mišića kod ljudi s zatajivanjem srca i može usporiti brzinu otkucaja srca kod ljudi s atrijskom fibrilacijom.
Otrovnost digoksina
Otrovni učinci digoksina povezani su s razinama lijeka u krvi. Nažalost, terapeutske razine lijeka s digoksinom nisu toliko različite od razina toksične krvi, pa je razlika između uzimanja "dovoljno" digoksina i preuzimanja previše digoksina često vrlo mala. Ovaj "uski terapeutski prozor" čini sigurnu uporabu digoksina relativno teško za mnoge ljude.
Toksičnost digoksina je vjerojatnije kod ljudi koji razvijaju bubrežne probleme ili niske razine kalija - oboje su relativno česte u ljudi koji imaju zatajenje srca i koji se liječe diureticima .
Otrovni učinci digoksina uključuju život opasne srčane aritmije , osobito ventrikularnu tahikardiju i ventrikularnu fibrilaciju , tešku bradikardiju (sporu brzinu otkucaja srca), srčani blok , gubitak apetita, mučninu ili povraćanje, te neurološke probleme uključujući zbunjenost i poremećaje vida. Posebno, najmanje 30% osoba s toksičnim razinama digoksina nema nikakvih simptoma. To znači da u tim ljudima mogu doći do životno ugroženih srčanih aritmija bez ikakvog upozorenja.
Kada osoba uzima digoksin, razine u krvi obično se periodički mjere i pokušavaju ostati unutar uskog terapeutskog prozora.
Digoksin u liječenju zatajenja srca
Kao što je nedavno prije 30 godina, digoksin (zajedno s diureticima) bio je glavno sredstvo liječenja kod osoba sa srčanim zatajivanjem zbog proširene kardiomiopatije - to jest, zatajenje srca uzrokovano slabljenjem srčanog mišića, karakterizirano smanjenom frakcijom izbacivanja .
No, od tada je razvijen nekoliko novih tretmana za zatajivanje srca čija je učinkovitost jasno pokazana u brojnim randomiziranim kliničkim ispitivanjima. Lijekovi za koje se pokazalo da poboljšavaju simptome i povećavaju preživljavanje uključuju beta blokatore , ACE inhibitore , ARB agense i (najnovije) kombinaciju ARB lijeka i inhibitora neprilizina koji se prodaju kao Entresto .
Osim toga, mnogi ljudi s kongestivnim zatajivanjem srca su kandidati za terapiju srčane resinkronizacije , liječenje koje također može značajno smanjiti simptome i poboljšati opstanak.
Klinička ispitivanja pokazala su da kod ljudi s otkazivanjem srca zbog proširene kardiomiopatije čini se da digoksin poboljšava simptome zatajivanja srca i smanjuje potrebu za hospitalizacijom. Međutim, za razliku od ostalih terapija koje se danas koriste za otkazivanje srca, digoksin ne čini da poboljšava opstanak.
Većina stručnjaka sada preporučuje korištenje digoksina kod osoba sa zatajivanjem srca samo kao tretman drugog reda ili trećeg retka, ako je uopće. To znači da se digoksin općenito preporučuje samo ako osoba s srčanim zatajivanjem nastavlja sa značajnim simptomima unatoč optimalnoj terapiji koja uključuje beta blokator, ACE inhibitor ili ARB lijek, diuretike i / ili Entresto.
Digoksin ne pruža nikakvu korist kod liječenja ljudi koji imaju zatajenje srca sa sačuvanom frakcijom izbacivanja - tj. Ljudi s dijastoličkim zatajivanjem srca . Digoksin također nije koristan za stabilizaciju osoba s akutnim zatajivanjem srca. Njegova uporaba treba biti ograničena na liječenje onih s kroničnim simptomima dilatacije kardiomiopatije zatajenja srca.
Digoksin u liječenju atrijske fibrilacije
Kao što je ranije navedeno, digoksin usporava provođenje električnih impulsa kroz AV čvor, i kao rezultat, može usporiti broj otkucaja srca kod ljudi koji imaju fibrilaciju atrija. Budući da brzina otkucaja srca je glavni uzrok simptoma kod osoba s atrijskom fibrilacijom , digoksin može biti koristan u pružanju nekih olakšanja simptoma.
Međutim, digoksin ima tendenciju da bude znatno manje učinkovit u ublažavanju simptoma od ostalih dviju klasa lijekova koji se sada obično koriste za usporavanje brzine otkucaja srca kod atrijske fibrilacije, naime, beta blokatora i blokatora kalcijevih kanala . Ove dvije klase lijekova dovode do usporavanja brzine otkucaja srca kako u mirovanju, tako i tijekom vježbanja, dok digoksin usporava otkucaje srca tek u mirovanju. Budući da se mnogi ljudi s atrijskom fibrilacijom žale uglavnom zbog slabe tjelesne tolerancije, uzrokovane brzim povećanjem brzine otkucaja srca čak i blagom vježbom, digoksin pruža malo olakšanje u svojim simptomima.
Nadalje, sada postoje dokazi da je korištenje digoksina za kontrolu brzine kod osoba s atrijskom fibrilacijom povezano s porastom smrtnosti. Konkretno, kliničko ispitivanje iz 2017. sugerira da je to povećanje smrtnosti izravno proporcionalno s razinama digoksina u krvi - to jest, što je veća razina krvi, to je veći rizik. Iako uzrok očigledno povišenog rizika od umiranja s digoksinom nije siguran, vjerojatno je zbog veće opasnosti od iznenadne smrti od srčanih aritmija.
Većina stručnjaka sada je barem malo odbijena preporučiti korištenje digoksina za kontrolu brzine otkucaja srca kod osoba s atrijskom fibrilacijom. Međutim, digoksin može i dalje biti razumna opcija ako osoba s atrijskom fibrilacijom ima uporni i značajan simptom u mirovanju, koji se ne oslobađa kombinacijom beta blokera i blokatora kalcijevih kanala.
Riječ od
Nešto davno, digoksin je bio temelj za terapiju i za zatajivanje srca i atrijsku fibrilaciju. Međutim, u posljednjim desetljećima razvijeni su novi lijekovi koji su učinkovitiji i sigurniji za upotrebu. Većina stručnjaka sada preporučuje korištenje digoksina samo kod pojedinaca u kojima ovaj lijek vjerojatno nudi određenu i značajnu korist. A kada se koristi, mora se koristiti oprezno.
> Izvori:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, i sur. Korištenje digoksina u bolesnika s pogoršanjem kroničnog zatajenja srca: Razmatranje starog lijeka za smanjenje primanja u bolnici. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoksin i smrtnost kod pacijenata s atrijskom fibrilacijom sa i bez zatajivanja srca: Je li serumska koncentracija digoksina? Program i sažeci Američkog fakulteta kardiologije 66. godišnja znanstvena sjednica i izložba; 17. - 19. ožujka 2017.; Washington DC. Kasno kliničko ispitivanje.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Smjernice za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca: Radna skupina za dijagnostiku i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca Europskog društva kardiologije (ESC) Razvijena s posebnim doprinosom udruženja za zatajivanje srca (HFA ) ESC-a. Eur Heart J 2016; 37: 2129.