Naknada za osiguranje ovisi o točnosti medicinskih kodova
Medicinsko kodiranje je glavni čimbenik pri dobivanju naknade za osiguranje, kao i za održavanje evidencije pacijenata. Kodiranje tvrdi točno omogućuje osiguratelju da zna bolest ili ozljedu pacijenta i način liječenja.
Odluka o medicinskim zahtjevima je proces koji osiguravatelji koriste za ispitivanje kodiranja i odlučuje hoće li postupak biti nadoknađen, odbijen ili smanjen.
Ako postoji pogreška u kodiranju, to može rezultirati odbijanjem zahtjeva. Dijagnoza ili postupak koji se naplaćuje možda neće biti pokriven programom osiguranja, ili se može samo djelomično pokriti, iako je bio prethodno ovlašten
Kao rezultat toga, pružatelj usluga možda neće biti u potpunosti plaćen za pruženu uslugu ili pacijent može biti neočekivano odgovoran za plaćanje usluga iz džepa.
Opasnosti od prekomoda i podcjenjivanja
Može također imati zakonske i financijske posljedice zbog netočnog medicinskog kodiranja. Prekodiranje predstavlja kôdove za izvješćivanje na način koji rezultira većim plaćanjem od strane osiguravatelja. To se može smatrati prijevarom i dovesti do kaznenog progona, uz pravne i financijske kazne.
Suprotan problem je podkodiranje, ne uključujući kodove za sve postupke koji se izvode ili ih kodiraju za postupke koji se nadoknađuju nižom stopom. To rezultira izgubljenim prihodom za davatelja usluga.
Najosnovnije informacije potrebne za kodiranje zahtjeva su ICD (International Classification of Diseases) kodovi koji se inače nazivaju dijagnostički kodovi.
Dijagnostika i kodovi postupka
Kodovi dijagnoze koriste se za opisivanje dijagnoze, simptoma, stanja, problema ili pritužbi povezanih s liječenjem pacijenta.
Dijagnoza bi trebala biti kodirana na najvišu razinu specifičnosti za posjet.
Općenito, ICD kodovi se koriste zajedno s kodovima HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). HCPCS kodovi su definirani na tri razine.
- Šifre I. CPT-a (trenutne proceduralne terminologije) sastoje se od pet znamenki brojeva i upravlja ih američka liječnička udruga (AMA). CPT kodovi koriste se za identifikaciju medicinskih usluga i postupaka koje naručuju liječnici ili drugi licencirani stručnjaci.
- Razina II HCPCS su alfa-numerički kodovi koji se sastoje od jednog abecednog slova, iza kojeg slijedi četiri brojeva, a upravljaju Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS). Ovi kodovi identificiraju ne-liječničke usluge kao što su hitne službe, izdržljiva medicinska oprema i ljekarna.
- Šifre razine III su alfanumeričke šifre W, X, Y ili Z, nakon čega slijedi četveroznamenkasti brojčani kod. Inače poznati kao lokalni kodovi, ti se kodovi koriste kao različiti kodovi ako nema nivoe I ili II razine da bi se identificirali.
Najkompleksniji kodovi su DRG (Dijagnoza povezanih skupina). DRG-ovi su kombinacija:
- Dijagnoza
- Postupci
- komplikacije
- simptomi
- Prethodni uvjeti
- Dob i spol
DRG-ovi se upotrebljavaju samo za kodiranje poluproizvoda. Mnogi osiguravatelji plaćaju prema DRG, stoga je točnost svih komponenti neophodna za pravilnu naknadu štete.
Točan zahtjev polazi od više komponenti. Održavanje ažurnih podataka o godišnjim promjenama kodiranja, praćenje standardnih smjernica za kodiranje i vođenje detaljnih podataka o pacijentu jednostavni su načini da se medicinski zahtjevi budu točni.