Kako izbjeći odbijanje zahtjeva i dokumentirati medicinsku nuždu
Zadovoljavanje zahtjeva medicinske nužde je neophodno za financijsku uspješnost medicinskog ureda. Pojam " medicinska nužnost " primio je veliku pozornost tijekom doba zdravstvene reforme. Iako nema agencije ili upravnog tijela o značenju i primjeni ove vrlo važne riječi, standardno i prihvaćeno značenje jest;
Posebno se odnosi na usluge, tretmane, predmete ili srodne aktivnosti koje su nužne i prikladne na temelju medicinskih dokaza i standarda medicinske skrbi za dijagnosticiranje i / ili liječenje bolesti ili ozljede; tretmana, usluga ili aktivnosti koje će poboljšati zdravlje pacijenta ili da će odsutnost istih oštetiti pacijenta.
Određivanje medicinske nužnosti
Svaki obveznik može imati vlastitu definiciju medicinske nužde na temelju gore navedene standardne definicije. Ovi obveznici su bilo koji subjekt osim pacijenta koji financira ili nadoknađuje pružatelja medicinskih usluga za pacijenta, uključujući; nositelji osiguranja, obveznici treće strane ili medicinski sponzori poput sindikata ili poslodavca. Odgovornost je pacijenta da zna pojedinosti o definiciji nosača osiguranja ili drugog obveznika, a odgovornost je svakog pružatelja koji prihvaća osiguranje da zna specifičnosti njihovog ugovora s pojedinim osiguravajućim društvom ili platiteljem.
Medicinska nužnost temelji se na "kliničkim standardima skrbi na temelju dokaza". To znači da postoje dokazi koji podupiru tijek liječenja temeljenog na nizu simptoma ili drugih dijagnostičkih rezultata. Standardi zbrinjavanja koji se temelje na dokazima također imaju skup standarda za svaki dijagnostički postupak, svaki medicinski ili psihijatrijski postupak, svaku terapiju, trajanje i broj bilo kojeg od ovih.
Dokumentiranje medicinske nužnosti
Liječnik mora biti temeljit u svojim bilješkama i objašnjenjima kako bi medicinskim recenzentima platitelja mogao dati dovoljno podataka za utvrđivanje potrebe dijagnoze, seta testova ili liječenja ili terapije. Tima za medicinsku transkripciju i medicinsku dokumentaciju moraju biti jednako pažljivi u njihovoj pažnji prema detaljima kako bi bili sigurni da se sve ispravne informacije pravodobno prenose. Svi ti pojedinci rade zajedno s platiteljem kako bi osigurali brzu i točnu naplatu za pružene usluge.
Postoje slučajevi kada je medicinska nužnost očigledna, kao što su hitne situacije. Kada pacijent stigne u hitnu službu ambulantom s bolovima u prsištu, otežanošću daha i gubitkom svijesti, nitko ne prestaje razmotriti hoće li račun platiti nositelj osiguranja jer je razumni i uobičajeni tijek liječenja u toj situaciji pružiti neposredne, sveobuhvatne zdravstvene usluge, ublažiti simptome i odrediti razlog tih simptoma. Nisu svi slučajevi medicinske nužde toliko očiti i kao takvi, neki se zahtjevi mogu odbiti.
Izbjegavanje odbacivanja zahtjeva zbog nedostatka medicinske nužde
Kada se zahtjev odbije zbog medicinske nužde, to može biti posljedica brojnih čimbenika.
- Je li sve zdravstvene informacije ispravno i pravovremeno dostavljeno pacijentovom zdravstvenom stanju?
- Je li pacijentov demografski podatak i ostali relevantni podaci uključeni u medicinsku evidenciju i ispravni za pacijenta, kao što su identifikacijski brojevi, brojevi grupa, datum rođenja?
- Jesu li potrebna prethodna ovlaštenja , prefiksiranja i upućivanja dobivena i dokumentirana točno u evidenciji pacijenata?
- Jesu li svi dijagnostički kodovi i kodovi postupaka ažurni i ispravno zabilježeni u evidenciji pacijenata na temelju kliničkih podataka dokumentiranih tijekom posjeta pacijenta?
- Je li to provjera, standardni postupak ili postoje li olakšavajuće okolnosti koje zahtijevaju daljnje objašnjenje?
- Jesu li manje oprezni postupci liječenja uzeti u obzir ili pokušali bez uspjeha?
Jednostavne pogreške mogu biti uzrok odbijanja ili odgode plaćanja. Važno je pravilno ispravno dokumentirati medicinski zapis kako biste spriječili prekid kvalitete skrbi pacijenata i integriteta prihoda za medicinsku službu.