DRG, ili dijagnostička povezana grupacija, je kako Medicare i neke zdravstveno osiguranje kategorizirati troškove hospitalizacije i odrediti koliko će platiti za pacijenta bolnički boravak. Umjesto plaćanja bolnice za ono što je provelo za brigu o hospitaliziranom pacijentu, Medicare plaća bolnicu u određenom iznosu na temelju pacijentovog DRG-a ili dijagnoze.
Ako bolnica liječi bolesnika dok troši manje od plaćanja DRG-a, to čini dobit. Ako bolnica troši više od plaćanja DRG-a, liječi pacijenta, gubi novac.
pozadina
Prije mnogo godina, kada ste boravili u bolnici, bolnica će poslati račun Medicareu ili vašem osiguravajućem društvu koji uključuju troškove za svaki Band-Aid, X-ray, alkoholni štit, bedpan i aspirin, kao i naknadu za sobu svaki dan bili ste u bolnici. To je potaknulo bolnice da vas zadrže u bolnici što je dulje moguće i da vam što više učine dok ste bili u bolnici. Uostalom, što ste duže bili u bolnici, više je novca što je bolnica napravila na teretnoj terasi. Više postupaka koje ste učinili tijekom hospitalizacije, više Band-Aids, X-zrake, i alkohol swabs ste koristili.
Budući da su troškovi zdravstvene zaštite porasli, vlada je tražila način kontrole troškova, a potičući bolnice na pružanje skrbi učinkovitije.
Rezultat je bio DRG.
Od 1980-ih, DRG-i su promijenili način na koji Medicare plaća bolnice. Umjesto da plaćate svaki dan kada ste u bolnici, a svaka pomoć koju koristite, Medicare plaća jedan iznos za vašu hospitalizaciju na temelju vašeg DRG-a, koji se temelji na vašoj dijagnozi (uključujući sekundarnu dijagnozu, ako je primjenjivo) postupaka koji su uključeni i vašoj dobi i spolu.
Ideja je da svaki DRG obuhvaća pacijente koji imaju klinički slične dijagnoze i čija skrb zahtijeva sličnu količinu resursa za liječenje. Razvijanje ovog sustava nije bilo lako podvig, kao što je objašnjeno od Centara za Medicare i Medicaid Services .
Sustav DRG namijenjen je u osnovi izjednačiti margine zarade u bolnici, bez obzira na to gdje je bolnica ili kakva je vrsta pacijenata. No, još uvijek postoje nedjelotvornosti u sustavu, vodeći neke bolnice da usredotoče resurse na usluge koje završavaju s većim profitnim maržama unatoč upotrebi DGR-ova.
Zakon o prihvatljivoj skrbi potaknuo je neke nove reforme plaćanja za Medicare, uključujući plaćene isplate i odgovornu organizaciju za njegu (ACO). No, DGR-ovi još uvijek čine osnovu platnog sustava Medicare bolnice.
Kako se izračunavaju iznosi plaćanja DRG-a
Medicare počinje izračunavanjem prosječne cijene resursa potrebnih za liječenje bolesnika Medicare u određenom DRG. Ta se osnovna stopa tada prilagođava na temelju različitih čimbenika, uključujući indeks plaća za određeno područje (bolnica u New Yorku plaća veće plaće od bolnice u seoskom Kansasu, a to se odražava u stopi plaćanja koju svaki bolnica dobiva za isti DRG).
Za bolnice u Aljasci i na Havajima, čak i neobrađeni dio DRG osnovnog iznosa plaćanja prilagođen je faktorom troškova života.
Postoje i prilagodbe na osnovno plaćanje DRG ako bolnica tretira veliki broj neosiguranih pacijenata ili ako je to bolnica za učenje.
Kako djeluje DRG
Pojednostavljena verzija ide ovako: gospodin Koff i gospodin Flemm bili su primljeni u istu bolnicu za liječenje upale pluća . Gospodin Koff je tretiran i pušten za dva dana. Gosp. Flemmova bolnica trajao je 10 dana.
Budući da gospodin Koff i gospodin Flemm imaju istu dijagnozu, imaju isti DRG. Na temelju tog DRG-a, Medicare isplati bolnicu jednaku količinu za gospodina Koffa kao što to radi za gospodina Flemm, iako je bolnica potrošila više novca, pružajući 10 dana brige gospodinu Flemmu nego pružajući dva dana brige gospodinu Koffu.
S DRG-om, Medicare plaća za hospitalizaciju temeljenu na dijagnozi pacijenta hospitaliziranom za liječenje, ne na temelju onoga koliko je bolnica učinila za liječenje pacijenta, koliko je pacijent bio hospitaliziran ili koliko je bolnica potrošila brigu za pacijenta ,
U slučaju gospodina Koffa bolnica je možda malo zaradila. Isplata temeljena na DRG-u vjerojatno je malo veća od stvarne cijene dvodnevnog boravka gospodina Koffa.
U slučaju g. Flemm, bolnica je vjerojatno izgubila novac. Sigurno je da bolnicu više brinu za gospodina Flemma 10 dana nego što je primio isplatu na temelju DRG-a.
Utjecaj DRGs
DRG sustav plaćanja potiče bolnice da postanu učinkovitije u liječenju bolesnika i uklanja poticaj bolnicama na prekomjerno liječenje bolesnika . Međutim, to je mač s dvostrukim oštricom jer bolnice sada žele iscrpiti pacijente što je prije moguće i ponekad se optužuju za otpuštanje pacijenata prije nego što budu dovoljno zdravi da bi sigurno mogli otići kući.
Sada Medicare ima pravila koja bi financijski kaznila bolnicu ako je pacijent ponovno primljen u bolnicu s istom dijagnozom u roku od 30 dana od iskrcavanja. To je značilo da obeshrabruje bolnice od ispuštanja pacijenata prije nego što su dovoljno zdravi da se ispuste.
Osim toga, u nekim DRG-ovima, bolnica mora dijeliti dio isplate DRG s ustanovom za rehabilitaciju ili kućnom zdravstvenom djelatnošću ako ispušta pacijenta u ustanovu za spašavanje ili kod kućne zdravstvene zaštite.
Budući da se pacijent može otpustiti iz bolnice prije uz pomoć bolničkog liječenja ili zdravstvene njege, bolnica je željela to učiniti jer je vjerojatnije da će ostvariti dobitak od plaćanja od strane DRG-a. Međutim, Medicare zahtijeva da bolnica podijeli dio isplate DRG-a s ustanovom za rehabilitaciju ili kućnim zdravstvenim djelatnicima kako bi nadoknadio dodatne troškove povezane s tim uslugama.
Pogledajte popis DRG-ova
Trenutni popis DRG-ova (od 2017.) dostupan je ovdje.
Saznajte više o DRG-ovima
Kako DRG određuje koliko bolnica dobiva plaćenu?
> Izvori:
> Centri za Medicare i Medicaid usluge, akutni bolničarni PPS.
> Centri za Medicare i Medicaid usluge, dizajn i razvoj dijagnostičke povezane skupine . Listopad 2016. godine.
> Centri za Medicare i Medicaid usluge, Program smanjenja bolesnih bolnica. Travanj 2016.
> Katalizator New England Journal of Medicine. Poboljšanje bolničkih poticaja s boljeg podataka o troškovima. 10. travnja 2017.