Medicare i mnoga zdravstvena osiguravajuća društva plaćaju bolnice koristeći DRG ili dijagnostičke povezane skupine . To znači da se bolnica plaća na osnovu dijagnoze primljene pacijenta, a ne na temelju onoga što je zapravo potrošila za bolničko pacijenta.
Ako bolnica može liječiti bolesnika dok troši manje novca nego DRG plaćanje za tu bolest, bolnica dobiva zaradu.
Ako bolnica, dok liječi hospitaliziranog pacijenta, troši više novaca od plaćanja DRG-a, bolnica će izgubiti novac na hospitalizaciju tog pacijenta. To je namijenjeno za kontrolu troškova zdravstvene zaštite poticanjem učinkovite skrbi hospitaliziranih pacijenata.
Zašto biste se trebali brinuti o tome kako je DRG određen
Ako ste pacijent, razumijevanje osnova čimbenika koji utječu na vaš zadatak DRG-a može vam pomoći da bolje razumijete račun bolnice, što vam plaća zdravstveno osiguranje ili Medicare ili zašto ste dodijelili određeni DRG.
Ako ste liječnik, a ne pacijent, razumijevanje procesa dodjeljivanja DRG-a može vam pomoći da razumijete kako vaša dokumentacija u medicinskom zapisu utječe na DRG i što će Medicare nadoknaditi za hospitalizaciju određenog pacijenta. Također će vam pomoći da razumijete zašto su koderi i osoblje za sukladnost postavili pitanja koja postavljaju.
Koraci za određivanje DRG
Ovo je pojednostavljeno zbrinjavanje osnovnih koraka koje kôd bolnice koristi za određivanje DRG hospitaliziranog pacijenta. To nije baš točno kako to kodira; u stvarnom svijetu, koderi imaju puno pomoći od softvera.
- Odredite glavnu dijagnozu za primanje pacijenata.
- Utvrdite je li kirurški zahvat bio ili ne.
- Odredite je li bilo kakvih značajnih komorbidnih stanja ili komplikacija. Komorbidno stanje je dodatni medicinski problem koji se događa istodobno s glavnim medicinskim problemom. To može biti povezani problem, ili potpuno nepovezan.
Primjer
Recimo da starija gospođa Gomez dolazi u bolnicu s slomljenim bedrenim vratom, češće poznatim kao slomljena kuka . Zahtijeva operaciju i podvrgava se potpunoj zamjeni kuka . Dok se oporavlja od kirurškog zahvata njezina kuka, njezin kronični srčani problem razbija i razvija akutni sistolički kongestivni zatajenje srca . Konačno, njezini liječnici dobivaju kontrolu nad zatajivanjem srca gospođe Gomez, ona dobro iscjeljuje, a ona se otpremila u bolnički rehabilitacijski centar za intenzivnu fizičku terapiju prije povratka kući.
Glavna dijagnoza gospođe Gomez bila bi fraktura vrata femura. Njezin je kirurški zahvat povezan s njezinom glavnom dijagnozom i potpuno je zamjena kuka. Osim toga, ona ima glavno komorbidno stanje: akutno sistoličko kongestivno zatajenje srca.
Kada coder uključi sve ove informacije u softver, softver će ispljunuti DRG od 469, pod nazivom "Major replacement joint ili reattachment donjeg ekstremiteta s MCC."
Više o koraku 1: glavna dijagnoza
Najvažniji dio dodjeljivanja DRG-a dobiva ispravnu glavnu dijagnozu. Ovo se čini jednostavnim, ali može biti teško, pogotovo kada pacijent ima istodobno nekoliko različitih medicinskih problema. Prema CMS-u , "glavna dijagnoza je stanje utemeljeno nakon što je studija uglavnom odgovorna za prijem."
Glavna dijagnoza mora biti problem koji je bio prisutan kada ste primljeni u bolnicu; ne može biti nešto što se razvilo nakon vašeg priznanja. To može biti lukav jer ponekad vaš liječnik ne zna što je zapravo u redu s tobom kad ste primljeni u bolnicu.
Na primjer, možda ste primljeni u bolnicu s bolovima u trbuhu, ali liječnik ne zna što uzrokuje bol. Potrebno joj je malo vremena da utvrdite da imate rak debelog crijeva i da je rak debelog crijeva uzročnik boli. Budući da je karcinom debelog crijeva prisutan pri prijemu, iako liječnik nije znao što uzrokuje bol kada ste primili, rak debelog crijeva može biti dodijeljen kao glavna dijagnoza.
Više o koraku 2: kirurški postupak
Iako ovo izgleda rezano i suho, kao i većina stvari o zdravstvenom osiguranju i Medicare, to nije. Postoji nekoliko pravila koja određuju da li i kako kirurški zahvat utječe na DRG.
Prvo, Medicare definira ono što se računa kao kirurški zahvat u svrhu dodjeljivanja DRG-a, a što se ne računa kao kirurški zahvat. Neke stvari koje izgledaju poput kirurških postupaka pacijentu koji ima postupak ne računaju se kao kirurški zahvat prilikom dodjeljivanja vašeg DRG-a.
Drugo, važno je znati je li kirurški zahvat u pitanju u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji kao i glavna dijagnoza. Svaka glavna dijagnoza dio je glavne dijagnostičke kategorije, otprilike na temelju tijela sustava. Ako Medicare smatra da je vaš kirurški zahvat unutar iste glavne dijagnostičke kategorije kao i vaša glavna dijagnoza, DRG će biti drugačiji nego ako Medicare smatra da vaš kirurški zahvat nije povezan s vašom glavnom dijagnozom. U gore navedenom primjeru s gospođom Gomezom, Medicare razmatra kirurški zahvat kuka i frakturirani klj se mora nalaziti u istoj glavnoj dijagnostičkoj kategoriji.
Više o koraku 3: komorbidni uvjeti i komplikacije
Budući da koristi više resursa i vjerojatno košta više da se brine za bolesnika kao što je gospođa Gomez koja ima oboje slomljena kuka i akutno kongestivno zatajenje srca nego što je potrebno za brigu o pacijentu s kvarom i bez drugih problema, mnogi DRG-i to uzimaju u račun. Medicare čak razlikuje između većih komorbidnih stanja kao što su akutno kongestivno zatajenje srca ili sepsa, a ne tako velikih komorbidnih stanja kao što je akutna flare-up kroničnog KOPB-a jer glavni komorbidni uvjeti zahtijevaju više sredstava za liječenje nego što ne tako velikih komorbidnih stanja , U ovakvim slučajevima mogu postojati tri različita DRG, poznata kao DRG triplet:
- Niže plaćati DRG za glavnu dijagnozu bez komorbidnih stanja ili komplikacija.
- Srednji plaća DRG za glavnu dijagnozu s ne-tako-glavnim komorbidnim stanjem. To je poznato kao DRG s CC ili c omorbid c ondition.
- Veći trošak DRG za glavnu dijagnozu s većim komorbidnim stanjem, poznat kao DRG s MCC ili m ajor c omorbid c ondition.
Ako ste liječnik koji prima pitanja od kodera ili odjela za usklađenost, mnoga od tih pitanja bit će usmjerena na utvrđivanje hoće li pacijent biti tretiran za CC ili MCC tijekom boravka u bolnici, osim što se liječi za ravnatelja dijagnoza.
Ako ste pacijent koji gleda vaš račun ili objašnjenje koristi, a vaše zdravstveno osiguravajuće društvo plaća za hospitalizacije na temelju DRG platnog sustava, vidjet ćete da se to odražava u naslovu DRG ste dodijeljeni. DRG naslov koji uključuje "s MCC" ili "s CC" znači da pored liječenja glavne dijagnoze koju ste primili, bolnica je također koristila sredstva za liječenje komorbidnog stanja tijekom hospitalizacije.