Kako liječiti veliku i usku tahikardu u polju
Tahikardija (brzina otkucaja srca) jedna je od složenijih disritmija za liječenje jer ima toliko mnogo prezentacija i toliko mnogo uzroka. Ovaj se članak fokusira na liječenje nestabilne tahikardije povezane s srčanim tkivom u hitnim slučajevima od strane prehospitalnih stručnjaka.
Često, mogućnosti liječenja na terenu su ograničene u usporedbi s odjelom za hitne slučajeve.
S dobrim vještinama procjene, međutim, većina medicinskih liječnika ima sve što im je potrebno za stabilizaciju pacijenata i njihovo stjecanje do konačnog liječenja u bolnici.
Pulse ili Bez pulseva
Ovaj je članak specifičan za tahikardiju u bolesnika s pulsom. Treba uzeti u obzir bolesnike bez opipljivih pulseva ili bez znakova cirkulacije (disanje, svrhovito kretanje) i liječiti, počevši od CPR .
Koliko brzo je prebrzo?
Tahikardija se obično definira kao nešto brže od 100 otkucaja u minuti (bpm) pri odmorištu, ali nisu sve klinike značajne za taksiharde. Bez EKG monitora, dobro bi se trebalo baviti ako bolesnik ima puls više od 140 bpm ili ako je radijalni impuls nepravilan, slab ili odsutan.
Postoji mnogo uzroka brzog otkucaja srca koji nisu povezani s neispravnim srcem. S otkucajima srca između 100-140 bpm, šanse su da nije povezano s srcem.
Brže od 140 okretaja u minuti, važno je uzeti u obzir srčane uzroke kao i ne-srčane uvjete. Nažalost, ovo nije čvrsto i brzo pravilo, stoga nemojte ignorirati srčane uzroke samo zato što je brzina otkucaja srca malo spora.
Kliničko značenje brzine otkucaja srca se mijenja ovisno o vrsti tahikardije.
Opseg ovog članka ne može pokriti tumačenje EKG-a , ali pretpostavlja se sposobnost skrbnika da tumači EKG trake. U nastavku ćemo razgovarati o uskoj kompleksnoj i širokoj složenoj tahikardiji, ali zasad samo znamo da široko kompleksna tahikardija postaje zabrinjavajuća kada je brža od 140 bpm. Uska-kompleksna tahikardija može biti malo brža, ali razmislite o tome da li je ona preko 160 okretaja u minuti.
Nestabilna ili stabilna tahikardija
Identificiranje kliničke stabilnosti ovisi o uzroku tahikardije. Neki kažu da su simptomi povezani s srcem (bol u prsima, kratkoća daha i sl.) Važni pokazatelji nestabilne tahikardije. To je više istinito u bolnici nego na terenu, zbog šireg izbora mogućnosti liječenja.
Izvan bolnice, usredotočite se na sposobnost srca da nastavlja crpljenje krvi odgovarajućim pritiskom kako bi ga došlo do mozga. To se naziva hemodinamska stabilnost . Hemodinamski nestabilna tahikardija ne daje komorima srca dovoljno vremena za ispunjavanje krvi između kontrakcija.
Pacijent bez očitih znakova hemodinamske nestabilnosti ( niskog krvnog tlaka , neravnog ili slabog pulsa, posturalnih promjena itd.) Vjerojatno se može sigurno transportirati u bolnicu bez pokušaja liječenja tahikardije.
Osim toga, pacijenti bez znakova hemodinamske nestabilnosti obično se mogu sigurno liječiti za ostale simptome povezane s srcem.
Hemodinamski nestabilni bolesnici s tahikardom brže od 140-160 bpm mogu imati koristi od podešavanja brzine otkucaja srca natrag u normalu. To su pacijenti na kojima se fokusiramo na ovaj članak.
Uska ili Široka
Klinički značajna tahikardija spada u dvije osnovne kategorije: usko ili široko kompleksno. To se odnosi na QRS kompleks na EKG praćenje. Kada QRS je uži od 120 milisekundi (tri kutije na ECG traci) pokazuje da je srčani električni impuls nastao u atriji i krenuo kroz atrioventrikularni (AV) čvor do snopova HIS i Purkinje vlakana, koji su koji se nalazi u ventrikulama.
Ovo je normalni put provođenja i jedini način na koji QRS može biti uska je ako ga impuls pravilno prolazi. Budući da impuls mora započeti iznad ventrikula u uskoj kompleksnoj tahikardiji, također je poznat kao supraventrikularna tahikardija (SVT).
QRS kompleks veći od 120 milisekundi obično je povezan s ventrikularnom tahikardijom (VT), što znači da impuls potječe iz ventrikula, ispod atrioventrikularnog čvora. Međutim, to nije uvijek slučaj. Ako je uska, mora biti SVT. Ako je široko, može biti VT ili bi moglo biti da impuls koji nastaje iznad ventrikula ne provodi kroz AV čvor. Nalazi se s staze i crtati vlastiti put, što ga čini sporijim. To se često naziva srčani blok, AV blok ili blok grančice, ovisno o tome gdje se blok pojavljuje.
Za stvarno iskopavanje i identificiranje tahikardije potrebna je 12-dijagnostička EKG dijagnostika. U nekim postavkama izvan bolnice 12-vodni EKG nije dostupan. Jedan od razloga da se ne liječi tahikardija osim ako nije hemodinamski nestabilan je zbog mogućnosti liječenja široko kompleksne tahikardije kao ventrikularne tahikardije kada to nije. Takva je prilika kada je pacijent u značajnoj opasnosti od srčanog udara prihvatljiv. Agresivno liječenje široko kompleksne tahikardije kada je pacijent hemodinamski stabilan nije vrijedan rizika.
Podrucje srca u kojemu impuls potiče poznat je kao stimulator jer bilo koji prostor generira impuls također postavlja ritam otkucaja srca. Čvor sinusa nalazi se u lijevom atriju. To je normalni pejsmejker. Čvor sinusa obično traje između 60 i 100 bpm. Dok se krećemo niže na srcu, inherentne stope postaju sporije. Impulsi koji potječu iz AV čvora kreću se oko 40-60 bpm. U ventrikulama je 20-40 bpm. Zato je široko kompleksna tahikardija klinički značajna pri malo slabijoj brzini.
Liječenje široko kompleksne tahikardije
U svrhu hitnog liječenja hemodinamski nestabilnog pacijenta u polju, razmotrite sve slučajeve široko kompleksne tahikardije kao VT. Ako pacijent pokazuje znakove neposredne opasnosti (sistolički krvni tlak ispod 90 mm / Hg, gubitak svijesti, zbunjenost ili samo mogućnost da pronađe karotidni puls), naznačena je sinkronizirana kardioversija. Preporučena doza obično iznosi 50 Joule.
Ako u bilo kojem trenutku pacijent gubi svijest i prestane disati, ili je nemoguće pronaći karotidni puls, defibrilacija (nesinkronizirani šok) naznačena je na 200 Joulea za početak. Nakon jedne defibrilacije (ili ako defibrilatator nije dostupan) početi CPR, počevši od kompresije prsnog koša.
Liječenje uske kompleksne tahikardije
Uske složene tahikardije su složenije od široko kompleksnih aritmija. U ovom slučaju, pravilnost aritmije postaje važna. Za uske kompleksne aritmije koje su hemodinamski nestabilne (sistolički krvni tlak ispod 90 mm / Hg, gubitak svijesti, zbunjenost ili samo mogući karotidni impuls), sinkronizirana kardioversija je indicirana na 100 Joule.
Pacijenti koji nemaju niski krvni tlak - ali imaju druge simptome (vrtoglavica, srčane palpitacije) - mogu se liječiti tekućinom ili lijekovima, prvenstveno adenozinom. Tekućina je izvrstan prvi korak za tahikardiju u slučaju da je dehidracija uzročnik.
Adenozin se mora dati brzim IV guranjem. Početna doza je 6 mg, ali ako to ne uspije, može se pokušati slijediti dozu od 12 mg. Adenozin radi vrlo slično električnoj kardioversiji, što dovodi do depolarizacije srčanog mišića i omogućava resetiranje sinusnog čvora.
Ako adenozin ne radi, što je vrlo vjerojatno ako je tahikardija nepravilna, mogu se ispitati još dvije klase lijekova. Blokatori kalcijevog kanala usporavaju kretanje kalcija preko membrana staničnih mišića srca. To uzrokuje usporavanje čitavog ciklusa. Beta blokatori utječu na način na koji epinefrin djeluje na srčani mišić.
Liječenje stabilne uske kompleksne tahikardije u polju ne bi trebalo biti učinjeno bez trajnih naloga ili stručnih konzultacija putem online medicinske kontrole s odgovarajućim medicinskim direktorom.
> Izvori:
> Abarbanell NR, Marcotte MA, Schaible BA, Aldinger GE. Prehospitalno upravljanje brzom atrijskom fibrilacijom: preporuke za protokole liječenja. Am J Emerg Med . 2001. Jan; 19 (1): 6-9. doi: 10.1053 / aj.2001.18124
> Garner, JB., & M Miller, J. (2013). Široka kompleksna tahikardija - ventrikularna tahikardija ili ne ventrikularna tahikardija, koja ostaje pitanje. Aritmija i elektrofiziologija , 2 (1), 23-29. http://doi.org/10.15420/aer.2013.2.1.23
Page, R., Joglar, J., Caldwell, M., Calkins, H., Conti, J., & Deal, B. et al. (2015). 2015 ACC / AHA / HRS Smjernica za upravljanje bolesnicima odraslih osoba s supraventrikularnom tahikardijom. Circulation , 133 (14), e506-e574. doi: 10,1161 / cir.0000000000000311