Povijest i najbolje prakse za potencijalnu ozljedu kralješnice
Ograničenje gibanja kralježnice koristi se za smanjenje manipulacije kralježničnom kolonom i štiti što je više moguće kralježničnu moždinu od daljnjeg uvreda nakon potencijalne ozljede kralješnice. Pojam je već od 1980-ih godina, ali se razvio u značenje nešto drugačije od njezine izvorne definicije.
U suvremenoj prapohospitalnoj skrbi, ideja ograničenja kretanja kralježnice je držati kralježnicu u neutralnom položaju u odnosu na osnovicu bolesnika.
Održavanje osnovne linije bolesnika izuzetno je važno u restrikciji kralježnice. Svaki bolesnik je drukčiji, a svaki pokušaj premještanja pacijentove kralježnice na ono što se smatra "tipičnim" anatomskim položajem predstavlja rizik od pritiska na područja pacijentove kralježnice koja nije ozlijeđena ili premjestiti ozlijeđenu kralježnicu previše daleko od njegove normalno poravnanje.
Da bi uistinu razumjeli načela ograničenja kretanja kralježnice i onoga što pokušavamo ostvariti, korisno je upoznati povijest i evoluciju liječenja ozljedama kralježnice.
Evolucija spinalnih mjera opreza
U početku je došlo do imobilizacije kralježnice. To je bilo standardno očekivanje bilo kojeg odgajateljskog skrbnika u hitnim medicinskim službama (EMS) za liječenje sumnje na ozljedu kralježnice. U većini ranijih udžbenika i časopisa iz industrije, specifična ozljeda gotovo se uvijek naziva ozljedom vrata maternice i stvarni postupak se često naziva imobilizacija vratne kralježnice (ili c-kralježnice).
Sumnja na ozljedu kralježnice počela je kao procjena temeljena na prezentaciji. To znači da pacijentove kralješnice nisu imobilizirane jednostavno kao odgovor na njihove mehanizme ozljede . Umjesto toga, imobilizaciju kralješnice primijenjeno je na pacijente s bolovima u vratu nakon značajne ozljede (dugi pad ili sudar automobila, primjerice), dokaz paralize ili nesvjesnosti .
Rani prvi ispitanici imali su širok raspon mehanizama koje smatraju dovoljno značajnim da bi se osiguralo spinalnu imobilizaciju. U mnogim dijelovima zemlje, padovi u prizemlju nisu smatrali dovoljnim razlogom za imobilizaciju pacijentove kralježnice, često čak iu nazočnosti boli vrata i jasnim dokazima da je pacijent pogodio glavu.
U posljednjoj polovici osamdesetih godina anegdote pacijenata s kasnije poznatim "okultnim" frakturama vrata maternice dovele su hitne liječnike na rutinski pacijente sa rendgenskim zrakama nakon gotovo svakog mehanizma ozljede, s potencijalom za tupu traumu glave ili trzajne ozljede (udaranje glavom naprijed-natrag, pritisak na vrat). Pacijenti će predstaviti u odjelu za hitne slučajeve koji se žale na bolove u vratu nakon što su otpustili iz ranijih posjeta. Većina tih pacijenata bila je tretirana za ono što se, u to vrijeme, smatralo manjim mehanizmima ozljede s manjim pritužbama. Neki od tih bolesnika su pronašli da imaju cervikalne frakture kralježnice na rendgensku snimku nakon što su se vratili u ER.
Budući da su više nalik na vratove pacijenata snimljeni u rentgenskom odjelu, pronađeni su više prijeloma. Pretpostavke su napravljene da je lakše lomiti kralješnice nego što je izvorno moguće.
U nekim slučajevima potaknut strahom od sudskog spora, hitni dokumenti povećali su učestalost rendgenske rendgenske šupljine kralježnice dok nisu bili sveprisutni u svemu, od poda do puknuća do rana.
Prehospitalni trening proširen je kako bi se odredio da svaki mogući mehanizam koji bi mogao podnijeti pritisak na vratu ukazao je na potrebu za imobilizacijom kralješnice. EMT-i i medicinske sestre bili su naučeni pretrpjeti ozljedu kralježnice na svakog pacijenta koji je pao i preuzeo padove kao mehanizam ozljede bilo kojeg bolesnika koji je u početku predstavio kao nesvjestan.
Pojam imobilizacije kralježnice omogućavao je spinske mjere opreza jer je liječenje postalo uobičajeno kao kisik.
Smatra se da imobilizacija kralješnice ima ravnopravan položaj s kontrolom dišnih putova i kontrolom krvarenja u traumatskom pacijentu.
Smanjenje X-zraka dovodi do promjene
Sve te x-zrake bile su skupe i potencijalno izložene bolesnicima na nepotrebno zračenje. Dvije nezavisne skupine liječnika razvile su procjene alata kako bi pomogli liječnicima u hitnim slučajevima da identifikuju pacijente koji su stvarno trebali imati svoje vratove x-rayed. Pravilo NEXUS i kanadska pravila C-Spine bili su neodlučno provođeni u hitnim odjelima diljem SAD-a i Kanade.
Paramedici su sumnjičavi da ER dokumenti odsiječe svoje vratne vratnice i zakreću glave pacijenata s jedne na drugu stranu. Nakon što je praksa stekla široku primjenu, paramedici su počeli pitati zašto bi pacijent trebao biti stavljen u spinalne mjere predostrožnosti na terenu jednostavno da hitni liječnici uklone opremu u ER hodniku.
Uskoro su provedene studije kako bi se procijenila upotreba alata kao prediktora za koje pacijenti moraju biti imobilizirani na prvom mjestu. Paramedici su testirani kako bi vidjeli možemo li identificirati pacijente kao i ER dokumente. Sredinom prvog desetljeća ovog stoljeća, EMS sustavi diljem SAD-a bili su vjerojatni da ne "očiste" cervikalne kralježnice u prehospitalnom okruženju.
Pitanje Status Quo
Budući da je svjetlost bila sjajnija u praksi imunizacije leđne kralješnice ili spinalnih mjera opreza, neki ponuđači i liječnici opće prakse počeli su potpuno ispitati ovu praksu. Korištenje čvrstih leđnih ploča bilo je posebno loše, što je dovelo do pritiska i bolova kod pacijenata koji su satima morali ležati na dasci u ER hodnicima.
Cervikalna kralježnica (poznata i kao ogrebotine ili c-ovratnici) namijenjena su za osiguranje vratne kralježnice i ograničavanje kretanja glave nakon potencijalne ozljede kralješnice. Često su pogrešno primijenjeni ili neizravno postavljeni i postoje dokazi koji upućuju na to da bi mogli povećati intrakranijski tlak kod bolesnika s zatvorenim ozljedama glave .
Ležeći na tvrdom postolju s glavom pričvršćenom za uređaj, čak i kada je torzo čvrsto pričvršćen, i dalje pruža značajan pomak tijekom prijevoza u bolnicu. Jednostavna fizika drži da će raspodjela težine i oblik pacijentovog tijela omogućiti njezinom torzo da se pomakne puno više od glave, stavljajući snagu na vratnu kralježnicu bočno, kao i komprimiranjem i distanciranjem kralježaka.
Nedostatak randomiziranih, kontroliranih ispitivanja za upotrebu čvrstih leđnih ploča i vratnica kralježnice vrata dovela je do nekih EMS sustava da znatno smanji upotrebu ovih dviju modaliteta. San Joaquin County, Kalifornija, bio je prvi EMS sustav u zemlji koji je odbio dopustiti EMT-ovima i medicinskim liječnicima da koriste ili nose leđne ploče na ambulantama.
Moderna ograničenja pokreta kralježnice
Kao što tvrdi stražnja svjetla nose nove živote kao daske za surfanje i snježne tobogane, imobilizacija kralješnice slijedila je sličan put, krećući se od krute i strukturirane na nešto labavo definiranu i teže kvantificirati. Doista, mnogi bolničari teško pronalaze točno postupke koji se koriste za "ograničavanje" kretanja, što bi moglo uključivati nešto jednostavno kao podsjećanje na pacijenta da ne pomiče glavu.
Najbolje prakse uključuju upotrebu tehnika procjene slične onima NEXUS ili kanadskog pravila C-Spine. Pacijent se ispituje kako bi utvrdio latentnu bol. Ako bolesnik nema boli ili bol koji izgleda kao da je bočno prema sredini tako da ukazuje da nije u neposrednoj blizini kralježnice, bolničar će palpirati kralježnicu. Ako se ne pronađe nikakva nježnost ili deformacija, pacijent će voditi pacijenta kroz niz savijanja i produženja, rotacije i bočnog pomicanja vrata. Ako se tijekom ovog pomicanja pacijent ne žali na novu ili povećanu bol u srednjoj liniji, vjerojatno će se izostaviti ograničenje kralježničke kretnje.
Adekvatna i točna procjena se oslanja na sposobnost pacijenta da komunicira s njegovateljem. Ako je pacijent pod utjecajem alkohola ili lijekova, bolničar mora održavati i visok stupanj sumnje za ozljedu kralježnice. Čak iu tom slučaju, ipak, bolničarica možda ne bi odlučila upotrijebiti odbojnu pločicu i kruti ovratnik za spinalnu skrb.
Načelo ograničenja kralježnice, umjesto spinalne imobilizacije, je sposobnost pacijenta da ograniči vlastiti pokret cervikalne kralježnice. Umjesto da se leže uspravan i čvrsto pričvrsti na bočnu ploču, bolesnici se često napuštaju na gurney i meki ovratnik se stavlja više na podsjetnik da se ne pomakne nego za bilo kakvo značajno ograničenje gibanja.
Pacijenti koji nisu u stanju slijediti naredbe i koji imaju visoku sumnju na nestabilne frakture kralježnice, imali bi koristi od uređaja poznatog kao vakuumski prsten. Vučna udlaga prilagođava se konturama pacijentovog tijela i može se učinkovitije imobilizirati bez negativnih utjecaja ploča.
Korištenje ograničenja kretanja kralježnice umjesto spinalne imobilizacije korak je u pravom smjeru za njegu ozljeda kralježnice.
> Izvori:
> Hoffman JR, Kosilica WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Valjanost skup kliničkih kriterija za isključivanje ozljede vratne kralježnice u bolesnika s tupom traumom. Nacionalna skupina za hitne intervencije X-radiografije. N Engl J Med . 2000, 13. srpnja; 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Pogreška u: N Engl J Med 2001 Feb 8; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Procjena kliničke učinkovitosti i sigurnosti cervikalnih traumatskih ovratnika: razlike u imobilizaciji, učinak na jugularni venski pritisak i udobnost pacijenta. Skandinavski časopis za traumu, reanimaciju i hitnu medicinu , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Točnost kanadskog pravca C-spine i NEXUS za klinički značajnu ozljedu kralježnice vrata maternice u bolesnika nakon tupog trauma: sustavni pregled. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), E867-E876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Ograničenje kretnje kralježnice: obrazovni i provedbeni program za redefiniranje procjene i njege kralježnice. Prehosp Emerg Care . 2014. srpanj-rujan; 18 (3): 429-32. Epub 2014 18. veljače.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. Izvanparnična validacija kanadskog C-Spine Rule od strane paramedika. Ann Emerg Med . 2009 Nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009. 24. travnja. Pogreška u: Ann Emerg Med. 2010 Jan; 55 (1): 22.