Osnovne komponente potpunog medicinskog zapisa

Što treba biti u vašem medicinskom zapisu

Gotovo svatko na planeti rođen u bolnici ima neki medicinski zapis. Medicinski zapis je jednostavno zapis zdravstvenog stanja pacijenta i povijesti bolesti . Ovisno o razini ili potrebi skrbi koju pacijent ima, zapisi mogu varirati, ali svi medicinski zapisi sadržavati neke uobičajene informacije. Slijedi popis najčešćih vrsta podataka i zašto je to potrebno i korisno za osoblje koje se bavi liječenjem.

1 -

Osobne podatke o identitetu

Svaki medicinski zapis mora imati specifične osobne identifikacijske podatke, poput socijalnog osiguranja, države ili vladinog izdavanja identifikacijskog broja kako bi veza rekordirao na ispravan pacijent. Većina zapisa također će imati identifikaciju specifičnu za pogon, ali sve mora imati detaljnu osobnu identifikaciju.

2 -

Povijest bolesti

Svatko ima povijest bolesti, čak i ako nikada nisu bili u bolnici i nikada nisu imali imunizaciju. Kako je to tako? To je zato što ne postoji takav dio medicinske povijesti. Pacijentska medicinska povijest uključuje sve dijagnoze , medicinsku njegu i tretmane, alergije, pa čak i nedostatak potrebe za medicinskom skrbi. Ove informacije govore medicinsko osoblje mnogo o vašim trenutnim simptomima, kao što je, je li bolest akutna ili kronična, sezonska ili situacijska. Pacijentove informacije o alergijama, također, mogu biti kritična stvar. Alergije na uobičajene ili neuobičajene tvari ili lijekove, čak i na hranu, mogu uzrokovati probleme. Ažurirani medicinski zapisi mogu spasiti život u slučaju da je pacijent nesvjestan ili nesposoban govoriti za sebe.

3 -

Obiteljska medicinska povijest

Informacije o zdravlju članova obitelji važan su dio vašeg medicinskog dokumenta jer su neke zdravstvene zabrinutosti genetski. Znajući da udaljeni rođak ima veze, možda neće biti važan, ali znajući da baka pacijenta ima neki oblik srčanog stanja ili raka svakako je. Postoje mnoge bolesti koje su genetski koje se ne pojavljuju u svakoj generaciji, ali prisutnost tih genetskih markera može rasvijetliti bolest ili skup simptoma. Što više obiteljske povijesti ima liječnik, to je više komada slagalice koju ima.

4 -

Povijest lijekova

Ono što jedemo, bilo da je propisano, preko šaltera, biljnih ili ilegalnih, važan je dio naše medicinske zagonetke. Medicinski stručnjak treba znati o biljkama, šalteru, kućnim lijekovima, lijekovima na recept, pa čak i ilegalnoj uporabi droga zbog načina na koji to mogu utjecati na naše zdravlje ne samo odmah, već s vremenom. Neki lijekovi, lijekovi ili drugi prehrambeni materijali su topivi u vodi, neki su topljivi u mastima; neki imaju kratak poluživot, dok drugi ostaju u našim tijelima duže vrijeme. Osim toga, neki lijekovi na recept su kontraindicirani s drugim lijekovima i mogu pogoršati simptome ili pogoršati kada se kombiniraju s pogrešnim sastojcima. Davanje potpunih informacija ovdje je od najveće važnosti.

5 -

Povijest liječenja

Znanje o tome koji su tretmani dani, bilo da su radili, a koji nisu uspjeli, predstavlja značajne informacije za pružatelja usluge. Ove informacije štedi vrijeme i novac u pružanju odgovarajućih tretmana ili terapija.

6 -

Medicinske smjernice

Većina pacijenata koji su imali bilo kakav tretman u bolnici imaju medicinsku uputnicu ili životnu volju. Ovaj dokument se čuva na datoteci i priopćava liječničkom timu želje pacijenta u slučaju da ne mogu sami govoriti o njihovoj medicinskoj skrbi.

Iako postoje brojni drugi dijelovi medicinskih zapisa, to su najčešći. Kao što možete vidjeti, svaka je važna komponenta zagonetke u zdravstvu. Važno je da pacijenti shvate da, iako često dugotrajan kada treba popuniti forme za unos, oni su vrlo vrijedni dijelovi informacija. Neki su važni za vođenje evidencije, neki su važni za identifikaciju, ali sve to može potencijalno spasiti život u hitnim situacijama. S pojavom tehnologije , medicinski zapisi mogu se lako ažurirati i staviti na raspolaganje u zemlji i dalje povećati njihovu učinkovitost.