Što je najstrašnije od raka? Za mnoge, to je šansa da se rak može vratiti nakon operacije. Na primjer, kod najčešćih karcinoma debelog crijeva, dojke, mozga, melanoma ili pluća, ta su recidiva gotovo iznimno kobna. Rak prostate, međutim, je drugačiji. Možda vam je teško vjerovati, ali muškarci s recidiviranom bolesti imaju veću vjerojatnost da će umrijeti od starosti nego od raka prostate.
Rak prostate je drugačiji
Zašto je raka prostate relaps tako različit? Nekoliko razloga. Prvo, raste i širi se sporije od drugih vrsta raka. Drugo, lijekovi koji inaktiviraju testosteron (hormonska blokada) šokantno su učinkoviti. Muškarci idu u remisiju u prosjeku 10 godina! No, ono što najčešće čini rak prostate je određeni tip proteina proizvedenog u prostatnoj žlijezdi nazvanoj prostata specifični antigen, inače poznat kao PSA.
PSA je nevjerojatna
Iako je mjerenje količine PSA u krvi na zaslonu za rak ozbiljno ispitano, PSA je zlatni standard za otkrivanje relapsirane bolesti. U stvari, druge vrste raka nemaju ništa što čak ni pristupe točnosti PSA. PSA otkriva mikroskopski rak. Nažalost, drugi tumori mogu se otkriti samo uz skenira, nakon što se rekurentni tumori postanu dovoljno velik da ih se vidi golim okom.
Da bi se tumori vizualizirali na skeniranju, oni moraju biti promjera veći od pola palca i sadržavati barem milijardu stanica raka. PSA test krvi, s druge strane, otkriva rekurencije s čak 100.000 stanica.
Vrijeme udvostručenja PSA je preciznije od ocjene Gleason
Otkrivanje recidiva s PSA u najranijoj mogućoj fazi stvara priliku za određivanje ozbiljnosti ponovnog pojave.
S ponavljanim, sekvencijalnim testiranjem PSA-a, s mjesečnim krvnim crtama, može se točno odrediti brzina PSA povećanja. Koliko brzo PSA dupli otkriva stupanj ponovne pojave. Ove informacije su veoma važne jer se slabo povišeni relaps liječi vrlo različito od relapsova visokog stupnja.
Većina ljudi je upoznata s Gleasonovim sustavom ocjenjivanja, najpopularnijom metodologijom za klasifikaciju karcinoma u novodijagnosticiranim muškarcima, tj. Prije recidiva. S Gleason sustavom, stanice raka ocjenjuju specijalni liječnik koji se zove patolog. Patolog pregledava primjer biopsije pod mikroskopom i dodjeljuje ocjenu za rak . Gleasonov sustav najmoćniji je prognostički pokazatelj za ocjenjivanje novodijagnosticiranog raka prostate i ima vrlo važnu ulogu u određivanju optimalnog liječenja kod novo dijagnosticiranih muškaraca. Međutim, u recidiviranom karcinomu prostate, vrijeme udvostručenja PSA lako zamjenjuje točnost rezultata Gleason. Poznavanje brzine rasta raka je najprecizniji način za ocjenjivanje agresivnosti raka i, srećom, PSA to određuje s neusporedivom točnošću.
Nakon što PSA udvostručenje vrijeme otkriva težinu relapsa, strategija liječenja se provodi.
Liječenje se drastično razlikuje ovisno o stupnju recidiva, tako da se raspravlja o optimalnoj vrsti tretmana za svaku razinu relapsa.
Niska razina relapsa
Za opisne svrhe mogu se opisati tri različite vrste recidiva: niska, srednja i visoka. Poznavanje stupnja relapsa temelj je za odabir tretmana. Neki recidivi, na primjer, su toliko slabije kvalitete da uopće nije potrebno liječenje. To se događa kada PSA zahtijeva više od godinu dana da se udvostruči. Kada je vrijeme udvostručenja polagano, najbolji pristup je uskraćivanje liječenja i nastavak praćenja PSA svakih tri do šest mjeseci.
Mnogi od tih pacijenata ostaju bez liječenja na neodređeno vrijeme.
Relapse srednjeg stupnja
Kada muškarci imaju PSA udvostručenje puta koji su pomalo živahan, recimo u rasponu od šest do 12 mjeseci, oni će obično biti kandidati za neki oblik terapije. Povijesno gledano, tretman se sastojao od slijepog snimanja zračenja na područje tijela gdje je prostata bila locirana prije uklanjanja. Područje koje se cilja zove se prostata fossa. Ponekad zračenje na taj način će biti kurativno. Studije pokazuju da su stope liječenja najbolje ako se zračenje pokrene prije nego što PSA poraste iznad 0,5. Kao i mnogi tipovi terapije raka, započeo je raniji tretman, to bolje funkcionira.
Hormonska terapija
Ako zračenje nije uspješno, hormonska terapija je sljedeća linija obrane. Najčešći je pristup odabir agenta iz dugog popisa aktivnih hormonskih agensa koji imaju više ili manje jednaku učinkovitost - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ili Zoladex. Ti lijekovi koji se injektiraju obično se primjenjuju kao sigurnosna kopija ako zračenje ne uspijeva kontrolirati porast PSA. Stanice raka prostate zahtijevaju da testosteron preživi, a ti lijekovi djeluju snižavajući testosteron. Oslobađanje stanica karcinoma testosterona uzrokuje da umru. Hormonska blokada izaziva kontinuirani antitumorski učinak koji se održava u prosjeku za 10 godina, pod pretpostavkom da je početak liječenja rano, to jest, prije početka metastaza kostiju. Trajanje kontrole bolesti mnogo je kraće ako se rak prostate dopusti da napreduje u kosti prije početka liječenja.
Povremena terapija
Da bi se smanjile nuspojave od niske razine testosterona, često se preporučuju periodični tretmani za liječenje. Uobičajeni pristup je da se Lupron daje za šest do osam mjeseci, a zatim se odmori. Obično PSA padne na manje od 0,1 u roku od šest mjeseci od početka terapije. Nakon zaustavljanja lijeka i njenog djelovanja, testosteron se polako oporavlja i PSA počinje rasti. Drugi ciklus Luprona započinje kada se PSA diže na unaprijed određeni prag, recimo između tri i šest. Studije dokazuju da ovaj isprekidani pristup učinkovito kontrolira rak jednako kao i ako se Lupron daje kontinuirano.
Blaži tip hormonske terapije
Ponekad bolesniji oralni oblici hormonske terapije kao što je Casodex (bicalutamide), sa ili bez Avodart (dutesterid), mogu se zamijeniti za Lupron kako bi se smanjili nuspojave. Ovaj tip pristupa može biti poželjan, na primjer, kod pacijenata koji su stariji ili frailer. Najčešće nuspojave povezane s standardnim injekcijskim tipovima hormonske terapije - umor, slabost i dobitak težine - obično su manje teške. Međutim, postoji jedna nuspojava koja je češća kod rasta dojke Casodex. Međutim, taj se problem može neutralizirati pomoću estrogenske blokade koja se zove Femara. Alternativno, umjerena doza zračenja primijenjena na dojku prije Casodexa obično sprječava povećanje grudi.
Liječenje visokog stupnja relapsa
Muškarci s recidivnim rakom prostate čiji je PSA udvostručenje vrijeme manje od šest mjeseci suočavaju se s više zastrašujuće situacije. Ako se bolest ne drži pod kontrolom učinkovite terapije, rak se vjerojatno širi i postaje opasna po život. Ovdje je najprecizniji terapeutski pristup usvajanje agresivnog plana koji se oslanja na kombinaciju tretmana koji se daju istodobno, tzv. Multi-modalitetnom pristupu. Ostatak ovog članka će se baviti liječenjem visokog stupnja recidiva.
Najsuvremenije skeniranje
Prvi korak je korištenje optimalne tehnologije skeniranja kako bi se utvrdilo gdje se u tijelu nalazi raka. Trenutno, najbolje dostupne skenije limfnih čvorova (limfni čvorovi obično su prvo mjesto metastaza) su C 11 Acetate ili C 11 Choline PET scans. Nažalost, u Sjedinjenim Američkim Državama ti su skenovi dostupni samo u Phoenix Molecularu ili na Mayo Clinic. Nedavno je nova vrsta PET skeniranja pod nazivom Axumin postala široko dostupna. Studije koje su uspoređivale relativnu točnost Axumina s C 11 PET su u tijeku. Još jedna, noviji tip PET skeniranja nazvan Gallium 68 PSMA sada ulazi u klinička ispitivanja u raznim centrima diljem SAD-a.
Osim limfnih čvorova, napredovanje raka prostate često se širi kostima. Ne treba prekomjerno naglasiti važnost točnih pregledi za otkrivanje rane bolesti. Nedavno je tehnologija skeniranja kostiju uvelike poboljšana primjenom nove F 18 PET tehnologije. Kad god je to moguće, treba koristiti F 18 PET skenirajuće kosti umjesto stare metodologije Technisium 99 . PET skeniranje za karcinom prostate je revolucionarni novi razvoj, koji omogućuje liječnicima da primjenjuju potencijalno kurativno zračenje na mnogo inteligentniji način.
Zračenje Plus Lupron Plus Casodex
Nakon što je određivanje opsega bolesti određeno preciznim skeniranjem, uz pretpostavku da je broj metastaza relativno ograničen (ne kažem više od pet), prvi korak da započne liječenje Lupron plus Casodex s planom da se nastavi barem za godina. Općenito, nekoliko mjeseci nakon početka Luprona, zračenje se primjenjuje na poznata metastazna mjesta (one koje su otkrivene skeniranjem) zajedno s daljnjim "slijepim" zračenjem na prostatu fossa i "normalnim" limfnim čvorovima zdjelice. Ova područja tijela tretiraju se jer su najčešća lokacija za mikroskopsku bolest, pa čak i moderni PET scans možda neće uspjeti otkriti rak ovdje.
Mikroskopska bolest izvan polja zračenja
Studije jasno pokazuju da kada se zračenje usmjerava na poznata mjesta bolesti, obično se postiže sterilizacija raka na tim mjestima. Dakle, kvarovi liječenja obično se odnose na male količine mikroskopske bolesti u drugim dijelovima tijela koje nisu bile otkrivene, unatoč najboljoj dostupnoj tehnologiji skeniranja. Stoga, kada se bave ovim opasnijim vrstama raka prostate koji imaju vrlo brzo udvostručenje, upotreba agresivne strategije koja koristi sustavne lijekove koji imaju antikancerogenu aktivnost u cijelom tijelu, ima puno smisla. Kao što je već napomenuto, antikancerogena terapija je najučinkovitija kod početka liječenja u ranijoj fazi, dok je bolest još uvijek mikroskopska.
Više lijekova za uklanjanje mikroskopskih bolesti
Budući da Lupron i Casodex mogu biti takvi integralni igrači u igri za liječenje, neki bi se mogli pitati jesu li druge vrste učinkovitih antitumorskih terapija. Kada je pitanje tako uokvireno, na trenutak se pojavljuju dva lijekova, Zytiga i Xtandi. Ovi snažni agensi pokazali su antikanceroznu učinkovitost čak i kod liječenja muškaraca čiji je rak razvio otpornost na Lupron! S obzirom da su prikladni oralni agensi s upravljivim profilom nuspojava, logično je razmotriti zamjenu Zytiga ili Xtandi za Casodex.
Što je s kemoterapijom?
Osim upotrebe kombinacije lijekova, kao što je to bio pristup iz prethodnog stavka, izvješća također pokazuju da dodatak kemoterapije s lijekom koji se zove Taxotere ima potencijal da dodatno unaprijede opstanak. Iako su takvi zaključci preliminarni, studije koje ocjenjuju kombinaciju Taxotera s Xtandi ili Zytiga pokazuju da je ovaj pristup moguć.
Zaključak
Muškarci čiji se rak prostate ponavlja nakon operacije ne mogu usvojiti pristup liječenja jednake veličine. Kada je vrijeme udvostručenja PSA vrlo sporo, muškarci se mogu sigurno gledati. Kada je vrijeme udvostručenja PSA nešto brže, zračenje, Lupron ili oboje mogu učinkovito spriječiti napredovanje bolesti više od desetljeća. Muškarci s agresivnim recidivima koji su signalizirani vrlo brzim PSA udvostručavanjem trebali bi snažno uzeti u obzir brzu inicijativu višestrukih terapija u kombinaciji.
> Izvori:
> Kishan AU i sur. Klinički ishodi za pacijente s Gleason rezultatom 9-10 adenokarcinoma prostate liječene radioterapijom ili radikalnom prostatektomijom: multi-institucionalna komparativna analiza. Europska urologija . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Trajanje terapije deprivacije androgena u visokorizičnim karcinomom prostate: randomizirano ispitivanje. Časopis za kliničku onkologiju. 31.18 dodatak: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Positronna emisijska tomografija s C11-acetatom za otkrivanje i lokalizaciju tumora u bolesnika s recidivom antigena specifičnih za prostatu nakon radikalne prostatectomije. Urologija . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Retrospektivna procjena gm-csf-a, niske doze ciklofosfamida i celekoksiba na vrijeme udvostručenja psa (dt) kod muškaraca s karcinomom prostate i relapsa psa nakon operacije ili zračenja. Časopis za kliničku onkologiju . 28.10 dodatak: abstr e15061, 2010.