Trebaju li ljudi koji su prihvatljivi imati pregled raka pluća?

by Lynne Eldridge, MD

Argumenti za i protiv screeninga raka pluća

Ako ste promatrali vijest tijekom proteklih nekoliko godina, vjerojatno ste čuli neku raspravu o probiru karcinoma pluća. Rasprava je u početku bila je li Medicare trebao pokriti CT pregled raka pluća kod onih koji su ispunili određene kriterije. U veljači 2015. ta je odluka prekinuta jer Medicare sada obuhvaća ovo ispitivanje. Razlog argumenata bio je nalaz - u velikom medicinskom istraživanju nazvanom National Screening Cancer Screening - da screening s niskom dozom CT (LDCT) može smanjiti smrtnost od raka pluća za 20 posto, odnosno svake godine 18.000 američkih građana.

Čini se da je sve u redu, no još je jedna studija iz 2016. godine pokazala da se manje od polovice obiteljskih liječnika slaže da je probiranje raka pluća dobra ideja, a mnogi nisu bili svjesni konkretnih preporuka. Osim toga, mnogi od tih liječnika i dalje naređuju rendgenske rendgenske snimke kao probirni test za rak pluća. Ovo zauzvrat dovelo je do uobičajenog pitanja:

"Zašto moj liječnik ne bi dao test koji bi mogao spasiti život?"

Koji su argumenti za i protiv probira raka pluća i koje organizacije podržavaju te argumente? Pogledajmo ove pozicije i usporedimo pregled karcinoma pluća s drugim testovima za screening karcinoma koji su trenutno dostupni.

* Medicare sada pokriva screening karcinom pluća za one između dobi od 55 i 77, koji i dalje dim ili prestati u posljednjih 15 godina, i pušili za najmanje 30 pack-godina. Screening zahtijeva potpis liječnika (ili ne-liječnik koji je kvalificiran) i zahtijeva da osoba koja će biti pregledana susreće se sa svojim liječnikom za savjetovanje da sudjeluju u zajedničkom odlučivanju posjetiti prije narudžbe je napisan.

Tko ima koristi od pregleda raka pluća?

Nakon previše godina bez učinkovitog probirnog testa raka pluća, National Screening Review of Cancer Lung (NLST) je utvrdio da skeniranje s niskom dozom CT (LDCT) može spasiti živote ljudi koji zadovoljavaju određene kriterije. U ljudima koji ispunjavaju te kriterije, godišnji LDCT screening može smanjiti smrtnost raka pluća za 20 posto - broj koji prevodi u desecima tisuća Amerikanaca svake godine.

Na temelju rezultata istraživanja prevencijska radna skupina Sjedinjenih Država (USPSTF) preporučila je screening za:

Odrasli u dobi od 55 do 80 godina koji imaju 30 -godišnju povijest pušenja i
Nastavite pušiti ili prestati pušiti u posljednjih 15 godina

Probiranje također može biti prikladno za druge ljude, kao što su oni koji su bili izloženi azbestu, povijest tuberkuloze, izloženost radona , mutacije gena BRCA2 i druge uvjete.

Razlozi za uzbuđenjem o screeningu LDCT karcinoma pluća

Trenutno, najmanje 40 posto ljudi s rakom pluća dijagnosticira se kada je bolest već napredovala u 4. stadiju raka pluća .
Ukupna stopa preživljavanja raka pluća u trajanju od pet godina je nešto više od 17 posto.
Kada se raka pluća nalazi u ranijim fazama, preživljavanje je veće.
Nisu pronađeni drugi oblici probira koji su dosad ocijenjeni, kao što su rentgenske rendgenske snimke i sputum citologija .
Rak pluća je vodeći uzrok smrti od raka kod muškaraca i žena u Sjedinjenim Državama. Ubija gotovo dvostruko više žena nego rak dojke.
Nedavno je također utvrđeno da neki pušači koji imaju screening LDCT imaju veću vjerojatnost da će prestati nego ako nemaju test. Iako je prerano reći, poznavanje drugih bolesti uzrokovanih pušenjem sugerira da, kao dodatak, testiranje raka pluća može smanjiti rizik od srčanih bolesti, KOPB-a i još mnogo toga.

Među Medicare korisnicima, smatra se da godišnji LDCT screening može više nego udvostručiti postotak ranog stadija raka pluća dijagnoze (Kao brzu usporedbu, 5-godišnja stopa preživljavanja za stadiju 1 ne-malih stanica raka pluća je 60 do 80 posto. Za 2. stupanj je to 40 do 50 posto. Za 4. stupanj je manje od 5 posto.) Smatra se da bi ovaj screening mogao identificirati 54.000 dodatnih karcinoma pluća godišnje (32.000 u ranoj fazi).
Ako se smjernice za screening provode odmah, i ako bi svima koji zadovoljavaju kriterije za probira podvrgnut screeningu, svake godine bi se moglo spasiti 18.000 života.

Potencijalni problemi povezani s Screeningom

Svaki probni test dolazi s nekim problemima. Mnogi od vas vjerojatno znaju za nekoga tko je uplašio mamografiju - samo da bi čuo da je to samo plašenje. Neki od problema s probirima raka pluća mogu uključivati:

Lažno pozitivne
Lažne negacije
Overdiagnosis
Izlaganje zračenju

Kada je pokriveno probira raka pluća?

Preventivna radna skupina Sjedinjenih Država (USPSTF) preporučila je screening karcinoma pluća kao postupak stupnja B. Prema Zakonu o prihvatljivoj zaštiti (ACA), privatni osiguravatelji dužni su pokriti postupke pregleda s Grade B ili više (vidi dolje). Ovo je na snazi od siječnja 2015. Probira pokriva Odjel za energiju, Odjel za veteranske poslove (srećom, kao veterani imaju povišen rizik od raka pluća), i drugi.

Što je s Medicare?

U travnju je Medicareov dokazni odbor za razvoj i pokrivanje (MEDCAC) glasovao protiv pokrića karcinoma pluća LDCT-a za korisnike - drugim riječima, nije pokriven kao "bitna zdravstvena korist" bez troškova. Razlog je što oni nisu sigurni da će prednosti nadmašiti štete u toj populaciji. Za razliku od privatnih osiguravatelja, naknade za Medicare nisu obuhvaćene Zakonom o prihvatljivoj skrbi . Konačna odluka neće se donijeti do veljače 2015.

Tko je u prilog probira raka pluća?

Brzi pregled web-a pronalazi sljedeće organizacije za podršku probira na raka pluća (protiv Medicareove odluke :)

Američka liječnička udruga (AMA)
Američka akademija za radiologiju (ACR)
Savez za rak pluća (LCA) - LCA je podnio formalni zahtjev za određivanje nacionalne pokrivenosti za otkrivanje raka pluća.
Task Force za preventivne usluge Sjedinjenih Država (USPSTF)
Američko društvo za kliničku onkologiju
Američko društvo za rak (ACS)
Društvo trbušnih kirurga (STS)
Mnogi senatori i državni predstavnici

Tko ne podržava probira raka pluća

Od listopada 2016. godine, američka akademija za obiteljsku praksu navodi da postoji velika dokaza za vladanje za ili protiv screeninga.

Argumenti / protuprodukti u podršci screeninga raka pluća - usporedba jabuka s jabukama

Medicina temeljena na dokazima . Prikazano je screening karcinoma pluća medicina zasnovana na dokazima za spašavanje života. Nedavna studija kaže da pregled raka dojke ne. Nedavna revizija PLos One pokazala je da mamografije screeninga imaju skroman učinak na smrtnost kod žena u dobi od 50 do 69 godina, kao i ne-značajne učinke za žene starije od 70 godina. Očekuje se da će se screening karcinoma pluća značajno smanjiti smrti od raka pluća u onima u Medicare dobna skupina. Unatoč tome, Medicare plaća za mamografije, ali ne plaća za probir na rak pluća.
Trošak pitanja - Trošak pokrivanja pregleda raka pluća za Medicare primatelje je značajan, ali prevodi na oko 3 dolara mjesečno po korisniku. Troškovi pregleda raka dojke za korisnike Medicare prevodi se na oko 2,50 dolara mjesečno. Imajte na umu da mjesečni iznos od 3 USD za probir na rak pluća uključuje praćenje (na primjer, traženje lažnih pozitivnih), no mjesečni iznos od 2,50 USD za pregled raka dojke ne uključuje testove i postupke praćenja. Gledajući druge brojeve u drugim studijama, mislilo je da će Medicare godišnje platiti 2 milijarde dolara kako bi se probirao rak pluća od 1,08 do 1,36 milijardi za mamografije. Razmotrite da korisnici ženke i muškaraca imaju koristi od pregleda pluća, ali većinu vremena samo žene dobivaju mamografije. Neću ulaziti u cijenu liječenja. Probiranje bi, naravno, povećalo broj operacija karcinoma pluća zbog povećanja dijagnoze u ranoj fazi, i naravno, skuplje je pokrivanje troškova preživljavanja i praćenja karcinoma od smrti. Mogli bismo procijeniti troškove ovog tretmana ranog stadija raka pluća s troškovima upravljanja karcinomom pluća u kasnoj fazi i zabrinutosti za kraj života, ali radije ne bih išao tamo. Iz kreveta nema usporedbe. Da, vidio sam bol kao što su ljudi oporavljeni od operacije, ali je bolest u usporedbi s boli u konačnom životu s metastazama kosti i kratkotrajnom disanju.
Argument koji će se usredotočiti na prestanak pušenja . Da, ovo je važno, međutim, neće pomoći onima koji su kandidati za screening koji su prestali u proteklih 15 godina. Zanimljivo je ponovno napomenuti da, kao što je gore navedeno, probira poboljšava stopu prestanka pušenja kod nekih ljudi (i učinkovitije se temelji na broju od programa i pomagala koje imamo na raspolaganju.) No, vrlo je važno - ako se tretiramo one koji su u opasnosti raka pluća jednako onima koji su u opasnosti od drugih oblika raka, moramo napraviti jednu od 2 stvari. Medicare bi trebao pokriti screening LDCT za rak pluća ili koristiti isti oblik diskriminacije protiv ljudi koji su izloženi riziku od drugih oblika screeninga karcinoma. Na primjer, ako Medicare preferira plaćanje prestanka pušenja umjesto probira raka pluća, logično slijedi da treba platiti da obrazuje žene da dojkuju svoju djecu umjesto da plaćaju mamografije. Također bi slijedilo da se Medicare treba usredotočiti na poticanje vježbanja, a ne na pokrivanje kolonoskopija, jer je u nekim slučajevima karcinom debelog crijeva povezan s nekim sjedećim načinom života. (Da, ja sam ljepotan, ali važno je i dalje usporediti jabuke sa jabukama, a ova odluka me zanima da stigma raka pluća može igrati ulogu u toj odluci.) U svojoj klasi svjetske povijesti ove godine jedan od mojih djeci je postavljeno ovo pitanje. "Kakvo je najgore mjesto biti rob?" Odgovor je bio na Karibima, jer je umjesto hranjenja i skrbi za robom bilo jeftinije "iskoristiti ga" i kupiti još jednu.
Lažno pozitivne - Da, probira karcinoma pluća rezultira lažnim pozitivnim. Isto tako, probira karcinoma dojke. Neželjeni pozitivni učinci zabilježeni su u do 25% ljudi koji su podvrgnuti screeningu raka pluća, što zahtijeva daljnje skeniranje i ponekad invazivne postupke. Od pacijenata koji su pratili godišnje mamografije 10 godina, učestalost lažnih pozitivnih postotaka bila je 50 do 60%. Osim toga, od 90.000 bolesnika nakon 25 godina s mamografskim pregledom, 22% je prekomjerno dijagnosticirano ili liječeno nepotrebnom terapijom. Ipak, mamografija je pokriveno korist Medicare-a, no pregled screeninga raka pluća nije kao što se smatra da bi štetni učinci (lažni pozitivi, pretjerane dijagnostike) mogli prevagnuti od koristi (20% bolja stopa preživljavanja). Da li MEDCAC predviđa da će se morati boriti s otimanjem ružičaste ako bi trebali tretirati jabuke kao jabuke i odbiti pokriti mamografije zbog opasnosti od lažnih pozitivnih svojstava?
Izlaganje zračenju - Naučili smo da izloženost medicinskom zračenju nije bez rizika.
USPSTF stupanj B - Preventivna radna skupina Sjedinjenih Američkih Država izdaje "ocjene" koje gledaju na dobrobit pružanja usluge pacijentima. Grade B znači da USPSTF preporučuje uslugu jer postoji velika sigurnost da je neto korist umjerena ili da postoji umjerena sigurnost da je neto korist umjerena do značajnog. Za screening raka pluća, LDCT screening se rangira kao Grade B za odgovarajuće bolesnike kao što je gore diskutirano. Prikazivanje raka dojke putem mamografije također se smatra G-om za žene svake 1 do 2 godine nakon 40. godine života.
Argument o tome što smo naučili iz proučavanja raka prostate - Još jedan argument na webu je da bismo trebali biti oprezni glede probira raka pluća i kao primjer koristiti primjer screeninga raka prostate. Godinama su muškarci bili ohrabreni da imaju proljeva prostate, a PSA testovi postali su kućanstvima. Cochraneov pregled mnogih studija sada je pokazao da screening raka prostate ne smanjuje mortalitet specifičan za rak prostate (smrt) ili ukupnu smrtnost. Osim toga, šteta (od pretjerane dijagnoze i pretjeranog tretmana) ocijenjena je kao zajednička i umjerena. Stopa preživljavanja raka prostate od 5 godina je 99%. Je li ovo usporedba jabuka s jabukama?
Pacijenti su pametni . Rekavši da nisu sigurni da koristi nadilaze rizike u toj populaciji, Medicare uskraćuje pacijentima pravo na samostalnu odluku - odluke koje se često čine uz pomoć liječnika koji može pomoći bolesnicima koji su zainteresirani za pokretanje screeninga vagati rizike i prednosti za njihovo posebno zdravlje i situaciju. Ljudi su dužni svakodnevno donositi te odluke - od kojih neki mogu biti vrlo važni za zdrav život, kao što su dobre gume za vaš automobil.
Siromašni će biti siromašniji (ili umrijeti), a bogati će biti bogatiji (ili živjeti). Troškovi skeniranja CT skeniranja variraju, ali općenito su u rasponu od 350 dolara. Neki ljudi iz Medicare-a mogu si priuštiti da sami plaćaju taj iznos, dok drugi ne mogu. Istraživanja su pokazala da su ljudi manje vjerojatno da će nastaviti s probirnim testovima za rano otkrivanje bolesti kada ih moraju platiti iz džepa, a osobito kada bi troškovi zahtijevali da prestanu nešto drugo, na primjer, hranu.
Pravda. Čini se da je nepravda temeljena na gore navedenim bilješkama, da oni koji su izloženi riziku za rak pluća ne tretiraju jednako. Kao što je Martin Luther King jednom rekao, " Neodgovorno je bilo gdje prijetnja pravdi posvuda ". Koje druge prijetnje vrebaju u brigu o zdravlju naših građana?

Sažimanje gore i sljedeće korake

Ako vi ili voljena osoba zadovoljavate kriterije za probira karcinoma pluća, postoji nada. Medicare još nije donijela konačnu odluku o pokrivenosti. Ako imate dodatno privatno osiguranje (ili ste veteran, među ostalim osiguravateljima) imate sreću. Kao što je gore navedeno, Zakon o prihvatljivoj skrbi zahtijeva pokrivanje tih projekcija. Opcije ako nemate dodatak uključuju samoplaćanje za test. Iako Medicare trenutačno ne obuhvaća probira na rak pluća, imate pravo obaviti test i platiti ga sami. Ako se rak raka pluća otkrije kada plaćate sami za probir, Medicare će tada morati platiti za vašu skrb.

> Izvori

_{Centri za Medicare i državne službe.} _{Odluka o odlukama za screening za rak pluća s niskom dozom računalne tomografije.} _{Pristupljeno 02.07.15.} _{http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm}

_{Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K., i D. Friedman.} _{Poznavanje, stavovi prema i upotreba kompozitne tomografije s niskom dozom za probira raka pluća među obiteljskim liječnicima.} _{Rak .} _{2016. 122 (15): 2324-31.}

_{Gross, G. i sur.} _{Troškovi pregleda raka dojke u populaciji Medicare.} _{Interna medicina JAMA .} _{2013. 173 (3): 220-6.}

_{IIić, D., Neuberger, M., Diulbegović, M., i P. Dahm.} _{Probiranje za rak prostate.} _{Cochrane baza podataka sustavnih pregleda .} _{2013. 31. siječnja.}

_{Irvin, V., i R. Kaplan.} _{Mamografija i smrtnost raka dojke: meta-analiza kvazi-eksperimentalnih studija.} _{PLoS One .} _{2. lipnja 2. lipnja.}

_{Tammemagi, M. i sur.} _{Utjecaj pregleda raka pluća rezultira prestankom pušenja.} _{Časopis National Cancer Institute .} _{2014. 106 (6): dju084.}