Ova komplikacija bolesti jetre može uzrokovati zatajenje bubrega
Pregled
Ljudski organi ne obavljaju svoje odgovornosti u izolaciji. One međusobno komuniciraju. Oni ovise jedni o drugima. Razumijevanje funkcije organa zahtijeva razumijevanje uloge drugih organa. Ljudsko tijelo je poput stvarno kompliciranog orkestra. Ako biste samo slušali pojedinačne glazbenike, možda nećete cijeniti simfoniju.
Jednom kad razumijemo ovaj važan koncept, postaje lakše shvatiti da problemi s funkcijom jednog organa mogu negativno utjecati na druge.
Definicija hepatorenskog sindroma (HRS)
Kao što pojam sugerira, riječ "hepato" odnosi se na jetru, dok se "bubrežna" odnosi na bubreg. Stoga, hepatorenalni sindrom podrazumijeva stanje u kojem bolest jetre dovodi do bolesti bubrega ili u ekstremnim slučajevima, potpuni neuspjeh bubrega .
Ali, zašto trebamo znati o hepatorenal sindromu? Bolest jetre prilično je zajednička osoba (mislim hepatitis B ili C, alkohol, itd.). I u svemiru bolesti jetre, hepatorenalni sindrom nije neuobičajeno stanje. Ifact, prema jednoj statistici, 40 posto bolesnika s cirozom (ožiljci, iscrpljena jetra) i ascite (akumulacija tekućine u trbuhu koja se odvija u naprednoj bolesti jetre) razviti hepatorenalni sindrom unutar 5 godina.
Faktor rizika
Inicijalni faktor u hepatorenalnom sindromu uvijek je neka vrsta bolesti jetre.
To bi moglo biti sve što je u rasponu od hepatitisa (od virusa poput hepatitisa B ili C, lijekova, autoimunih bolesti itd.) Do tumora u jetri, cirozi, ili čak najčišći oblik bolesti jetre povezan s brzim smanjenjem funkcije jetre, zove fulminantni zatajenje jetre. Svi ovi uvjeti mogu uzrokovati bubrežnu bolest i zatajenje bubrega različitih razina ozbiljnosti kod pacijenta s hepatorenom.
Međutim, postoje neki jasno identificirani i specifični čimbenici rizika koji znatno povećavaju šanse da netko razvije zatajenje bubrega zbog bolesti jetre.
- Infekcija trbušne šupljine (koja se ponekad može dogoditi kod osoba s cirozom), nazvan spontani bakterijski peritonitis (SBP)
- Krvarenje u crijevu, što je uobičajeno kod bolesnika s cirozom iz krvnih žila koje izbočuju u jednjak npr. (Jednjaka)
Vodene pilule (diuretici poput furosemida ili spironolaktona) koji se daju bolesnicima s cirozom i preopterećenjem tekućine ne izazivaju hepatorenalni sindrom (iako mogu na druge načine povrijediti bubrege).
Progresija bolesti
Smatra se da su mehanizmi kojima bolest jetre uzrokuje probleme s bubrežnim funkcijama povezana s "preusmjeravanjem" krvotonske opskrbe daleko od bubrega i ostalih organa trbušne šupljine (tzv. Splanktonska cirkulacija ).
Jedan od glavnih čimbenika koji određuje opskrbu krvlju svakom organu je otpor koji se susreće krv koja teče na taj organ. Dakle, na temelju zakona fizike, uže krvne žile, to je veća otpornost koju će stvoriti za protok krvi .
Kao primjer, zamislite da pokušavate pumpati vodu kroz dvije različite vrtne cijevi koristeći jednaku količinu tlaka (koja u ljudskom tijelu generira srce).
Ako obje cijevi imaju lumene koji su bili iste veličine / kalibra, moglo bi se očekivati da će kroz njih proći jednaka količina vode. Sada, što bi se dogodilo da je jedna od tih crijeva bila znatno širi (veći kalibar) od druge? Pa, više vode će prvenstveno prolaziti kroz širinu crijeva zbog manje otpora da se voda susreće tamo.
Slično tome, u slučaju hepatorenalnog sindroma, širenje (dilatacija) pojedinih krvnih žila u trbušnoj splančaničnoj cirkulaciji odvlači krv daleko od bubrega (čije krvne žile su gušene). Iako to ne mora nužno odvijati u različitim linearnim koracima, radi razumijevanja, evo kako bismo to mogli izraditi:
- Korak 1 - Inicijalni okidač je nešto što se naziva portal hipertenzija (povećanje krvnog tlaka u određenim venskim krvotvima koje ispušta krv iz želuca, slezene, gušterače, crijeva), što je uobičajeno kod naprednih bolesnika s jetrenom bolešću. To mijenja protok krvi u cirkulaciji organa u trbuhu proširujući splančane krvne žile zbog proizvodnje kemikalije nazvane " dušikovim oksidom ". To proizvode sami krvne žile i ona je ista kemikalija koju su znanstvenici privukli u stvaranje lijekova poput Viagre.
- Korak 2 - Dok se gornje krvne žile rastvaraju (i stoga preferirano prelijevaju više krvi kroz njih), u bubrezima se krvne žile počinju sužavati (čime se smanjuje njihovo dotok krvi). Detaljni mehanizmi za to su izvan okvira ovog članka, no misli se da je povezan s aktivacijom tzv. Renin-angiotenzinskog sustava.
Ove promjene krvnog toka kulminiraju i stvaraju relativno brzi pad funkcije bubrega.
Dijagnoza
Dijagnoza hepatorenalnog sindroma nije jasan test krvi. Obično liječnici nazivaju dijagnozom isključenosti . Drugim riječima, obično bi se gledalo na kliničku prezentaciju pacijenta s jetrenim bolestima koji su inače bili neobjašnjeni zatajenje bubrega. Preduvjet za dijagnozu je da će liječnik morati isključiti da zatajenje bubrega nije posljedica bilo kojeg drugog uzroka (dehidracija, učinak lijekova koji bi mogli povrijediti bubrega poput NSAID boli , imunološki učinak hepatitis B ili C virusa, autoimunog bolesti, opstrukcije, itd.). Nakon što se taj uvjet ispuni, počinjemo potvrđivanjem opadanja funkcije bubrega gledanjem određenih kliničkih značajki i testova:
- Povišena razina kreatinina u krvi, povezana s smanjenjem brzine filtriranja bubrega (GFR)
- Ispuštanje izlučivanja urina
- Niska razina natrija prisutna u mokraći
- Ultrazvuk bubrega, koji neće nužno pokazati ništa, ali bi mogao isključiti druge uzroke zatajenja bubrega kod bolesnika koji pretpostavlja da imaju hepatorenalni sindrom
- Ispitivanje krvi ili proteina u mokraći. Nijedna / minimalna razina će podržati dijagnozu hepatorenalnog sindroma
- Odgovor na terapiju također se koristi kao retrospektivni "surrogatni test" za dijagnozu. Drugim riječima, ako funkcija bubrega značajno poboljšava nakon "hidratacije" (što može uključivati davanje pacijentu intravenoznim tekućinama ili protein infuzija albumina), to je manje vjerojatno da će biti hepatorenalni sindrom. Zapravo, otpornost na ove konzervativne terapije obično će izazvati sumnju oko prisutnosti hepatorenalnog sindroma
Želim istaknuti da čak i dijagnosticiranje zatajenja bubrega možda uvijek nije jasno u bolesnika s naprednom bolesti jetre ili cirozom. To je zato što najčešći test na kojem ovise o procjeni funkcije bubrega, razina kreatinina u serumu, ne bi moglo pretežno povećati broj bolesnika s cirozom. Stoga, samo gledanje razine serumskog kreatinina moglo bi dovesti u zabludu dijagnostičara, jer će dovesti do podcjenjivanja ozbiljnosti zatajenja bubrega. Stoga bi drugi testovi poput 24-satnog čišćenja kreatinina urina mogli biti potrebni za potporu ili odbijanje razine zatajenja bubrega.
vrste
Nakon što je dijagnoza potvrđena pomoću gore navedenih kriterija, liječnici će klasificirati hepatorenalni sindrom u tip I ili tip II. Razlika leži u težini i tijeku bolesti. Tip I je teža vrsta, povezana s brzim i dubokim (preko 50%) smanjenjem funkcije bubrega za manje od 2 tjedna.
liječenje
Sada kada shvatimo da je hepatorenalni sindrom krenuo od bolesti jetre (s porastom hipertenzije kao agentom provokatorom), lako je razumjeti zašto je liječenje osnovne bolesti jetre prioritet i ključno liječenje. Nažalost, to nije uvijek moguće. Zapravo, mogu postojati subjekti za koje ne postoji liječenje ili, kao u slučaju fulminantnog zatajenja jetre, gdje liječenje (osim transplantacije jetre) možda čak i ne može raditi. Konačno, postoji faktor vremena. Osobito u tipu HRS-a. Stoga, iako se bolest jetre može liječiti, možda neće biti moguće čekati njegovo liječenje u bolesnika s neuspješnim bubrezima. U tom slučaju, lijekovi i dijaliza postaju neophodni . Evo nekoliko izbora koje imamo:
- Posljednjih godina, postoje dobri dokazi o ulozi novog lijeka pod nazivom terlipressin. Nažalost, nije lako dostupna u Sjedinjenim Državama, iako se njegova upotreba preporučuje u većini zemalja za liječenje hepatorenalnog sindroma. Ono što ovdje dolazimo jest ili lijek koji se naziva norepinefrin (uobičajeni lijek koji se koristi u ICU za podizanje krvnog tlaka kod osoba s prekomjernim niskim krvnim tlakom iz šoka), kao i "režim koktela" koji uključuje 3 lijekova, pod nazivom oktreotid, midodrin i albumin (glavni protein prisutan u krvi).
- Ako ti lijekovi ne rade, intervencijski postupak koji se zove TIPS (transjugularni intrahepatički portosystemic shunt) može biti koristan, iako dolazi sa svojim vlastitim skupom problema.
- Konačno, ako sve ne uspije i bubrezi se ne oporave, dijaliza bi mogla biti neophodna kao "terapija mosta" dok se bolest jetre ne može riješiti definitivno.
Tipično, ako gore opisani lijekovi ne rade u roku od dva tjedna, liječenje se može smatrati uzaludnim, a rizik od smrti ide drastično.
prevencija
Ovisi. Ako pacijent ima poznatu bolest jetre s komplikacijama koje su priznate precipitanti (kao što je gore opisano u odjeljku o visokorizičnim bolesnicima) hepatorenalnog sindroma, neke preventivne terapije mogu djelovati. Na primjer, bolesnici s cirozom i tekućinom u abdomenu (zvanima ascites) mogu imati koristi od antibiotika nazvanog norfloksacin. Pacijenti mogu imati koristi od intravenoznog nabiranja albumina.
> Izvori:
> Incidencija, prediktivni čimbenici i prognozu hepatorenalnog sindroma u cirozi s ascitesom. Gines i sur. Gastroenterologija. 1993. Jul; 105 (1): 229-36.
> Terlipressin u hepatorenalnom sindromu: dokaz za sadašnje indikacije. Rajekar i sur. J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x
> Primarna profilaksa spontane bakterijske peritonitis odgađa hepatorenalni sindrom i poboljšava preživljavanje u cirozi. Fernández J. Gastroenterology. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3. srpnja.