Prema CMS-u, preko 5 milijardi medicinskih zahtjeva podnosi se za plaćanje svake godine. Standardizirano kodiranje je važno kako bi se osiguralo da se ti zahtjevi obrađuju na dosljedan način. Osiguravajuća društva, obveznici trećih strana, savezni i državni propisi izrazili su sve veću zabrinutost zbog važnosti točnog kodiranja ambulantnih usluga.
Kada davatelji usluga ne ispunjavaju zahtjeve za kodiranje koji su potrebni za naplatu ambulantnih postupaka, povećava se šansa za neispravno naplatu.
Medicare koristi PPS (sustav budućeg plaćanja) i rasporede naknada koje koriste metodu nadoknade koja se temelji na fiksnom iznosu. Postoje pojedinačni PPS i raspored pristojbi na temelju pruženih usluga.
Potencijalni sustavi plaćanja
- Akutne bolničke bolnice
- Kućna zdravstvena agencija
- dom za nemoćne
- Bolnička ambulanta
- Bolnički psihijatrijski objekti
- Ustanove za rehabilitaciju bolesnika
- Dugotrajne bolnice
- Sposobni stroj za njegu
Raspored plaćanja
- liječnici
- Hitne službe
- Kliničke laboratorijske usluge
- Trajna medicinska oprema, protetika, ortotici i zalihe
Pod PPS i Fee Schedule, svaki davatelj usluga se nadoknađuje unaprijed određenom iznosu na temelju prijavljenog koda postupka. Nepravilno kodiranje može rezultirati neuspjehom da udovolji zahtjevima kodiranja.
Postoji deset područja koja su povezana s netočnim kodiranjem procedure za ambulantno liječenje.
- Prijavljivanje netočnih jedinica usluge
- Neprikladna naplata za usluge promatranja
- Prijavljivanje pogrešnih troškova zbog zastarjelih opisa punomoćnika
- Slanje dvostrukih troškova ili nepridržavanja smjernica NCCI (National Correct Coding Initiative) za Medicare i Medicaid
- Neprikladno izvješćivanje o modifikatorima koda postupka
- Neodgovarajući odabir kôda E / M (Evaluation and Management)
- Prijavljivanje postupka "samo za spavanje" na ambulantnom zahtjevu
- Podnošenje zahtjeva za medicinski nepotrebne usluge
- Nepridržavanje pravila o diskontnim postupcima
- Usluge koje nudi intern, rezident ili drugi stručnjak s neodobrenim statusom bez potrebnog liječničkog nadzornika
Kodiranje pogrešaka može se pripisati brojnim čimbenicima.
- Vremenski pritisci i / ili ograničenja
- rastresenost
- Nedostatak iskustva kodiranja
- Ljudska pogreška
- Nedostatak komunikacije
- Zastarjeli pacijenti susreću oblike
Ti čimbenici obično nisu slučajni, ali kod pogrešaka kodiranja na dosljednoj osnovi, pružatelji usluga mogu se smatrati kršenjem Zakona o lažnim tvrdnjama za zlouporabu praksi naplate. Prijevara ponekad zbunjuje zlostavljanje. Zloupotreba je nenamjerno naplata za stavke ili usluge koje nisu dostavljene. Četiri zajednička područja koja su identificirana kao prijevara ili zlouporaba su:
- Naplata za medicinsku opremu nikada nije osigurana
Najčešći dio prijevare Medicare je naplata za Durable Medical Equipment (DME). DME se odnosi na bilo koju medicinsku opremu potrebnu za medicinsko ili tjelesno stanje pacijenta. Uključuje invalidska kolica, bolničke krevete i ostalu opremu te prirode. Davatelj usluga će platiti Medicare za opremu koju pacijent nikad nije primio. Skuteri za mobilnost bili su osobito popularni za sheme prijevara Medicare.
- Naplata za usluge nikada nije izvršena
U ovom slučaju, davatelj računa za testove, liječenje ili postupke nikada nije izvršio. To se može dodati na popis testova koje je pacijent stvarno primio i nikada ne bi primijetio. Davatelj usluga također može krivotvoriti kodove dijagnostike kako bi mogao dodati nepotrebne testove ili usluge.
- Naknada za nadogradnju
Neispravno predstavljanje razine usluge ili postupka izvedenog radi naplate više ili primanja veće stope naknade se smatra kodiranjem. Nadograđivanje se događa i kada usluga koju obavlja nije obuhvaćena Medicareom, ali davatelj usluge naplaćuje pokrivenu uslugu na svom mjestu.
- Troškovi razdvajanja
Neke usluge se smatraju sveobuhvatnim. Razdvajanje naplaćuje zasebne postupke koji se obično naplaćuju kao jedan trošak. Na primjer, davatelj usluga računa za dva unilateralna mamografija za pregled, umjesto naplate za jedan bilateralni mamografski pregled.
Kodiranje tvrdi točno da osiguratelj osiguranja zna simptome, bolest ili ozljedu pacijenta i način liječenja koji obavlja liječnik. Kodne pogreške nastaju kada se zahtjev podnosi osiguravajućem društvu s pogrešnom dijagnozom ili kodom postupka na tužbu. Netočan kodiranje može dovesti do mnogih negativnih ishoda. Neophodno je da medicinski ured razvija sustav usklađenosti koji može spriječiti kršenje zahtjeva medicinskog kodiranja.