Razumijevanje opsega potraživanja
Cjelokupni cilj upravljanja potraživanjima je postići najkraći mogući rok naplate. Potraživanja od kupaca, također poznata kao računi pacijenata, odnose se na prihode koji su generirani, ali još nisu prikupljeni. Kako bi se osiguralo da je novčani tok dostatan za učinkovito upravljanje, medicinski ured ima odgovornost da maksimizira svoj prihod.
Upravljanje potraživanjima (AR) uključuje gotovo sva područja medicinskog ureda.
Uspješno upravljanje potraživanjima zahtijeva potpuno razumijevanje načina na koji se svako područje ili odjel odnosi i utječe na ciklus prihoda i razdoblje prikupljanja AR-a. Ispitajmo svaku od osam ključnih područja.
1. Pravni pojmovi
Pravni pojmovi uključuju razumijevanje i praćenje državnih i saveznih propisa. Područje koje je oduvijek bilo najviše zabrinutosti je prijevara i zlouporaba, osobito s obzirom na Medicare, Medicaid, i druge federalno financirane programe.
Prijevara se odnosi na namjerno i svjesno naplatu medicinskih tvrdnji u pokušaju da prevari bilo koji savezni program financiran za novac. Najčešći oblici prijevare i zloupotrebe uključuju naplatu za opremu koja nikad nije bila predana, naplatu za usluge koje nikad nisu izvršavali, nadogradnju troškova za dobivanje veće stope naknade i troškove razdvajanja.
Ured glavnog inspektora (OIG) je osmislio i izdavao posebne upozorenja na prijevaru zajednici zdravstvenih usluga.
Ova upozorenja namjeravala su publicirati nacionalne trendove prijevare širom javnosti. To je također način pružanja uvida i svijesti o lažnim praksama unutar industrije i rješavanju kršenja specifičnih za Medicare i Medicaid Anti-Kickback zakon.
2. Ugovor o pregovaranju
Pregovaranje o ugovoru uključuje razvoj financijskog odnosa s upravljanim organizacijama skrbi.
Organizacije za upravljanje skrbi predstavljaju do 50 posto neto prihoda većine medicinskih ureda.
Pregovaranje o ugovorima o upravljanim skrbi zahtijeva opsežno znanje o postupku ugovaranja. To uključuje stope nadoknade, efektivne datume i rokove otkazivanja, smjernice za podnošenje zahtjeva, uvjete plaćanja i druge odredbe ugovora.
Svaka strategija pregovaranja o ugovoru o medicinskom uredu jedinstvena je i temelji se na različitim čimbenicima, no ove osnovne ideje treba imati na umu:
- Poznajete tržište: Znate li koja je posto vašeg tržišta Medicare, Medicaid, Cigna, Blue Cross Blue Shield, Aetna, United HealthCare ili neosigurani? Istraživanje tržišta pruža vrijedne informacije potrebne za sve pregovore o ugovoru.
- Budite realni: Razumijevanje okruženja za upravljanje skrbi, uključujući različite načine plaćanja, pružit će vam osnovu za informacije potrebne za realan pristup pregovaranju.
- Najam konzultanta: Mnoge organizacije se oslanjaju na savjetodavne usluge kako bi osigurale uspješne ugovore o skrbi o skrbi zbog složene prirode ugovora i pravnih aspekata.
Pravni savjetnik treba konzultirati o svim pitanjima ugovora kada postoji znatna i različita izloženost organizacijama ili kada su ugovorni problemi izvan područja stručnosti vodstva medicinskog ureda.
3. Usklađenost
Razvijanje programa usklađenosti uključuje uspostavljanje pisanog priručnika koji opisuje pravila o usklađenosti i Kodeks ponašanja Medicinskog ureda. Većina politika usklađenosti s medicinskim uredima uključuje i etičke i pravne pojmove. OIG (Ured glavnog inspektora) nudi ove sedam komponenti koji pružaju čvrstu osnovu za program usklađivanja s medicinskim uredima.
- Provođenje internih nadzora i revizije;
- Provođenje standarda pridržavanja i praksi;
- Određivanje službenika za usklađenost ili kontakt;
- Provođenje odgovarajuće obuke i obrazovanja;
- Odgovarajući odgovarajući na otkrivene prijestupe i razvoj korektivnih mjera;
- Razvijanje otvorenih linija komunikacije; i
- Provođenje disciplinskih standarda kroz dobro publicirane smjernice.
4. Prava pacijenata
Američki ured za upravljanje osobljem identificira tri glavna cilja razvoja i korištenja prava pacijenata.
- Prvo, jačanje povjerenja potrošača osiguravanjem da je zdravstveni sustav pravedan i odgovoran na potrebe potrošača, osigurava potrošačima vjerodostojne i učinkovite mehanizme za rješavanje njihovih problema te potiče potrošače da preuzmu aktivnu ulogu u poboljšanju i osiguravanju njihovog zdravlja.
- Drugo, ponoviti važnost snažnog odnosa između pacijenata i njihovih zdravstvenih djelatnika.
- Treće, kako bi se potvrdila kritična uloga potrošača u zaštiti vlastitog zdravlja uspostavom prava i odgovornosti svih sudionika u poboljšanju zdravstvenog statusa.
Postoji osam ključnih područja koja se odnose na prava pacijenata u medicinskom uredu.
- Informacije o pacijentu: pacijenti imaju pravo na točne i lako razumljive informacije o svom zdravstvenom planu, zdravstvenim djelatnicima i zdravstvenim ustanovama.
- Izbor pružatelja usluga: pacijenti imaju pravo odabrati pružatelje zdravstvene skrbi kad im je potrebna.
- Pristup hitnim službama : pacijenti imaju pravo na hitnu medicinsku pomoć bez obzira na njihovu sposobnost plaćanja.
- Informirani pristanak: pacijenti trebaju dati pristanak na liječenje samo ako imaju dovoljno informacija o njihovoj dijagnozi i svim opcijama liječenja dostupnima u terminima koje mogu razumjeti.
- Poštovanje i nediskriminacija: pacijenti imaju pravo na poštivanje i poštovanje prema svim zdravstvenim djelatnicima i ne smiju biti diskriminirani u pružanju usluga.
- Povjerljivost: pacijenti imaju pravo na privatnu komunikaciju i zaštićeni povjerljivost njihovih podataka o pojedinačnoj identifikaciji.
- Pritužbe i žalbe: pacijenti imaju pravo na pravedno i učinkovito rješavanje bilo kakvih pritužbi medicinskom uredu.
- Pacijentne odgovornosti: pacijenti imaju niz odgovornosti prema medicinskom uredu, uključujući aktivno sudjelovanje u njihovom planu liječenja, pravodobno rješavanje njihove financijske obveze i poštujuću interakciju sa svim osobljem.
5. Pristup pacijentu
Uspjeh vašeg medicinskog ureda jako se oslanja na to koliko dobro obavljaju usluge Patient Access (ili osoblje prednjeg dijela). Ciklus računa pacijenta potječe s početnim unosom demografskih podataka pacijenta. Izgradnja dinamitnog pristupa timu za pacijente ključan je korak prema poboljšanju naplate i prikupljanja i povećanju performansi ciklusa prihoda.
Tipični razlozi zašto većina timova za pristup uslugama pacijenata imaju nisku razinu izvedbe jesu nedostatak odgovarajućih resursa, neodgovarajuće obuke i nedovoljna razina osoblja. Srećom, to se može riješiti brzo i bez ogromnih troškova.
6. Prikupljanje naknade
Važnost zaračunavanja naboja trebala bi biti izražena svim odjelima. Kliničko osoblje mora biti svjesno svoje odgovornosti prema potraživanjima s preciznom dokumentacijom i zaračunavanjem troškova.
Prikupljanje naknade obuhvaća odgovarajuće povezivanje medicinskih kodova s uslugama i postupcima koji su nastali tijekom posjeta pacijentu. Svako kliničko područje igra važnu ulogu u pravodobnosti kodiranja i točnosti naplate. Postoji velik broj područja koja doprinose naplaćivanju hvatanja, uključujući, ali ne ograničavajući se na:
- Ambulantna skrb
- Upravljanje slučajevima
- Posebna njega
- Laboratorija
- materinstvo
- Medicinsko-kirurška jedinica
- Mentalno zdravlje
- Nuklearna medicina
- Upravljanje bolovima
- pedijatrijski
- Farmaceutski
- Fizikalna terapija
- Radiologija
- Briga o rani
7. Upravljanje zdravstvenim informacijama
Upravljanje zdravstvenim informacijama je proces održavanja, pohrane i preuzimanja informacija o zdravlju pacijenata u skladu s odgovarajućim federalnim, državnim i akreditacijskim agencijama. U okviru upravljanja zdravstvenim informacijama ima deset odgovornosti.
- Medicinski kodiranje
- Medicinska transkripcija
- Medicinska nužnost
- Podrška medicinskom osoblju
- Skupština medicinskih zapisa
- Održavanje medicinskih zapisa
- Podnošenje i preuzimanje
- Privatnost i sigurnost
- Otpuštanje informacija
- Održavanje povjerljivosti
8. Pacijentne financijske usluge
Patient Financial Services u konačnici je odgovoran za točnu i pravovremenu naplatu i naplatu potraživanja u liječničkom uredu.
Proces medicinske naplate zahtijeva potpuno poznavanje obveznika osiguranja i zakona i propisa zdravstvene industrije. Medicinski uredski davatelji usluga odgovorni su za pravodobno podnošenje tehničkih ili profesionalnih medicinskih potraživanja osiguravajućim društvima, uključujući liječničke ordinacije, bolnice, domove za njegu ili drugu ustanovu za zdravstvenu zaštitu.
Učinkovito praćenje zbirki rezultira brzom rješavanjem vaših zahtjeva liječničkog zbora. Zahtjevi za podnošenje zahtjeva trebali bi početi jednako brzo od sedam do deset dana nakon podnošenja zahtjeva za plaćanje. Neposredni napori za plaćanje potraživanja neće samo smanjiti vaše dospjele račune nego i povećati novčani tijek.
Odgovarajuće osoblje s odgovarajućim treninzima za kolekcije omogućit će željeni ishod u fazi zbirki ciklusa prihoda. Medicinski uredski djelatnici trebaju biti svjesni temeljnih koraka potrebnih za učinkovito praćenje osiguranih potraživanja.
Suradnja i suradnja svih osam područja sastavni su dio uspjeha upravljanja potraživanjima. Iako postoje neočekivane prepreke koje mogu utjecati na razdoblje prikupljanja AR, uloga je vodstva identificirati i prilagoditi se tim preprekama uspjehu organizacije.