Razumijevanje razloga zašto zdravstvene tvrdnje odbacuju osiguravatelji mogu pomoći u ograničavanju broja odbijanja vašeg liječničkog ureda. Jedini način da ih spriječimo je biti svjestan onoga što jesu.
1 -
Netočni podaci o identifikatoru pacijenataVažno je podnijeti medicinsku tvrdnju s točnim informacijama identifikatora bolesnika. Bez takvih informacija, plan zdravstvenog osiguranja ne može identificirati pacijenta za plaćanje ili primijeniti podatke o zahtjevu koji se primjenjuju na odgovarajući račun zdravstvenog osiguranja bolesnika.
Neke od najčešćih pogrešaka koje mogu dovesti do odbijanja zahtjeva zbog netočnih podataka o identifikaciji bolesnika su:
- Ime pretplatnika ili bolesnika pogrešno je napisano
- Datum rođenja pretplatnika ili pacijenta na zahtjev ne odgovara datumu rođenja u sustavu zdravstvenog osiguranja
- Broj pretplatnika nedostaje za polaganje prava ili nevažeći
- Broj pretplatničkih skupina nedostaje ili je nevažeći
2 -
Pokrivenost je prekinutaProvjera primanja osiguranja prije pružanja usluga može upozoriti medicinsku službu ako je osiguranje pokriveno pacijentom aktivno ili je prestalo. To će vam omogućiti da dobijete više ažurnih informacija o osiguranju ili prepoznate pacijenta kao samopomoć.
3 -
Zahtijeva prethodnu autorizaciju ili provjeruMnoge usluge koje se smatraju neuzbudljivima mogu zahtijevati prethodno odobrenje. Uobičajeno je da većina obveznika osiguranja zahtijeva prethodno odobrenje za skupe radiološke usluge kao što su ultrazvuk, CT i MRI. Određene kirurške zahvate i ambulante mogu također zahtijevati prethodno odobrenje.
Pružatelj osiguranja vjerojatno će uskratiti usluge koje se pružaju pacijentu koji zahtijeva prethodnu autorizaciju. Usluge neće biti odbijene ako se pružene usluge smatraju hitnim hitnim slučajevima. Davatelj usluga može pokušati dobiti "retro-autorizaciju" u roku od 24 do 72 sata nakon primitka usluga, ovisno o smjernicama osiguratelja.
4 -
Usluge isključene ili ne obuhvaćeneIsključenja ili neobrađene usluge odnose se na određene zdravstvene službe koje su isključene iz pacijentovog zdravstvenog osiguranja. Pacijenti će morati platiti 100 posto za ove usluge.
Ovo je još jedan razlog zašto je važno kontaktirati osiguranje pacijenta prije pružanja usluga. Loša usluga korisnicima može zakasniti pacijenta za neopterećene troškove bez da ih obavijestite da bi mogli biti odgovorni za troškove prije njihovog postupka.
5 -
Zahtjev za medicinskim zapisimaNeki planovi zdravstvenog osiguranja mogu zahtijevati medicinsku evidenciju kada zahtjev zahtijeva daljnju dokumentaciju kako bi se donio odluka o zahtjevu. Medicinski zapis uključuje, ali nije ograničeno na sljedeće:
- Pacijentska povijest bolesti
- Pacijent fizička izvješća
- Izvješća o konzultacijama liječnika
- Sažetak iscrpljenosti pacijenata
- Radiološka izvješća
- Operativna izvješća
6 -
Koordinacija prednostiKoordinacija uskraćivanja koristi može uključivati:
- Ostalo osiguranje je primarno
- Nedostaje EOB ( procjena koristi )
- Član nije ažurirala osiguravatelja s ostalim informacijama o osiguranju
Koordinacija koristi je izraz koji se koristi kada pacijent ima dva ili više planova zdravstvenog osiguranja. Određuje se određena pravila kako bi se utvrdilo koji plan zdravstvenog osiguranja plaća osnovni, srednji ili tercijarni. Postoji nekoliko smjernica za utvrđivanje kojim redom medicinski ured mora naplatiti svaki plan zdravstvenog osiguranja.
7 -
Prijevoznik odgovornosti za odgovorno ponašanjeAko je tvrdnja kodirana kao nesreća uzrokovana automatskim radom ili radom, neki prijevoznici odbijaju platiti dok se ne naplaćuje auto osiguranje ili nosač naknade za radnike.
Za usluge vezane uz nesreće, sljedeće osiguranje od odgovornosti trećih osoba treba uvijek biti podneseno kao primarno:
- Motorna vozila ili Auto osiguranje bez krivice, politike ili Med Pay
- Osiguranje za radničku naknadu
- Osiguranje domaćeg vlasnika
- Osiguranje zloupotrebe
- Osiguranje od odgovornosti za poslovanje
8 -
Nedostaju ili Nevažeći CPT ili HCPCS kodoviDa bi medicinski zahtjevi pravilno postupali, postoje standardni kodovi koji se koriste za identifikaciju usluga i postupaka. Ovaj sustav kodiranja naziva se Zajednički sustav postupka kodiranja zdravstva (HCPCS i izražen "hicks picks").
Provjerite jesu li vaši medicinski koderi ažurirani na HCPCS kodovima. Promjene kodova HCPCS-a se periodički ažuriraju zbog novih kodova koji se razvijaju za nove postupke i aktualne kodove koji se revidiraju ili odbacuju.
9 -
Pravodobno podnošenjeBudite svjesni pravodobnih rokova podnošenja zahtjeva za svakog prijevoznika. Neki primjeri pravovremenih rokova podnošenja zahtjeva uključuju:
- United Health Care: Pravovremena ograničenja podnošenja navedena su u ugovoru o pružanju usluga
- Cigna: Osim ako se ne primjenjuju državni zakoni ili druga iznimka -
- Sudionici zdravstvene skrbi imaju tri (3) mjeseca (90 dana) nakon datuma obrade usluge.
- Davatelji izvan mreže imaju šest (6) mjeseci (180 dana) nakon datuma servisiranja.
- Aetna: Osim ako se primjenjuju državni zakoni ili druga iznimka -
- Liječnici imaju 90 dana od datuma podnošenja zahtjeva za plaćanje.
- Bolnice imaju godinu dana od datuma podnošenja zahtjeva za plaćanje.
- TRICARE: Zahtjevi se trebaju podnijeti u roku od godine dana od datuma dostave.
10 -
Nema upućivanja na datotekuNeki postupci zahtijevaju da pacijent dobije uputnicu od svog obiteljskog liječnika prije pružanja usluga.