Hoće li vaš režim liječenja biti pogođen?
U ožujku 2016. centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) objavili su smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol izvan aktivnog liječenja raka, palijativne skrbi i brige o skrbi. Izvješće o 90+ stranica može biti više nego što većina pacijenata može ili želi probaviti.
Naslovi su bili dovoljni da se brinu mnogi pacijenti s kroničnom boli , osobito oni koji su skočili na zaključak da lijekovi za koje ovise o bolovima i kvaliteti života postaju teški, ako ne i nemogući.
Sažeti su preporuke u nastavku i zatražili komentare reumatologa Scott J. Zashin, MD, kako bi pacijenti u artritisu shvatili kako ih smjernice mogu utjecati.
CDC smjernice za propisivanje opioida za kroničnu bol
Ukratko, CDC je izjavio da bi bolesnici s boli trebali dobiti tretman koji pruža najveće prednosti u odnosu na rizike. Za pacijente s dugoročnim kroničnim bolovima, CDC je rekao: "Iako opioidi mogu smanjiti bol tijekom kratkotrajne uporabe, pregled kliničkih dokaza nije pokazao dovoljno dokaza da bi se utvrdilo je li bol udaljila i da li funkcija ili kvaliteta života poboljšava dugotrajnim opioidnim Iako prednosti za ublažavanje boli, funkciju i kvalitetu života s dugotrajnom opioidnom uporabom za kroničnu bol su neizvjesne, rizici povezani s dugotrajnom opioidnom upotrebom jasniji su i značajniji. " Sada, omogućuje kopanje dublje.
CDC je grupirao 12 preporuka u tri područja za razmatranje:
Određivanje kada treba započeti ili nastaviti opioidi za kroničnu bol
1 - Nefarmakološka terapija i neopioidna farmakološka terapija su poželjni za kroničnu bol. Liječnici bi trebali uzeti u obzir opioidnu terapiju samo ako se predviđa da će očekivane prednosti za bol i funkciju nadmašiti rizike za pacijenta. Ako se koriste opioidi, trebaju se kombinirati s nefarmakološkom terapijom i neopioidnom farmakološkom terapijom, prema potrebi.
2 - Prije početka opioidne terapije za kroničnu bol, liječnici bi trebali uspostaviti ciljeve liječenja sa svim pacijentima, uključujući i realne ciljeve za bol i funkciju, te razmotriti opioidnu terapiju ako prednosti ne prevladavaju rizike. Opioidna terapija treba nastaviti samo ako postoji klinički značajan napredak u boli i funkciji koji nadilazi rizike sigurnosti pacijenta.
3 - Prije početka i periodično tijekom opioidne terapije, liječnici trebaju raspraviti s pacijentima poznati rizici i realne prednosti opioidne terapije, kao i odgovornosti pacijenata i kliničara za upravljanje terapijom.
Opioidni odabir, doza, trajanje, praćenje i prekid
4 - Kada se započinje opioidna terapija za kroničnu bol, liječnici bi trebali propisati opioide s trenutnim otpuštanjem umjesto opioidima s produženim otpuštanjem / dugo djelujućim (ER / LA).
5 - Kada započinju opioidi, liječnici bi trebali propisati najnižu učinkovitu dozu. Liječnici bi trebali koristiti oprez prilikom propisivanja opioida pri svakoj dozi, pažljivo razmotriti dokaze o pojedinačnim koristima i rizicima kada se uzme u obzir povećanje doze na ≥50 mg / ml morfijskih miligrama (MME) / dan i treba izbjegavati povećanje doze na ≥90 MME / danu pažljivo opravdati odluku o titraciji doze na ≥90 MME / danu.
6 - Dugotrajna opioidna terapija često započinje liječenjem akutne boli . Kada se opioidi koriste za akutnu bol, liječnici bi trebali propisati najnižu učinkovitu dozu opioida s trenutnim otpuštanjem i ne bi trebali propisivati veću količinu nego što je potrebno za očekivano trajanje boli dovoljno ozbiljno da zahtijevaju opioid. U pravilu će biti dovoljno tri dana ili manje, a rijetko će biti potrebno više od 7 dana.
7 - Liječnici bi trebali procijeniti koristi i štete (oštećenja, ozljede ili nuspojave) s pacijentima u roku od 1 do 4 tjedna od početka opioidne terapije za kroničnu bol ili prije povećanja doze. Liječnici bi trebali procijeniti koristi i štetu nastavka terapije pacijentima svaka 3 mjeseca, ako ne i češće. Ako prednosti ne nadilaze štetu kontinuirane opioidne terapije, liječnici bi se trebali usredotočiti na druge terapije i raditi s pacijentima na sužavanje opioida na nižu dozu ili za suzbijanje i prekidanje opioida.
Procjena rizika i rješavanje štetnih posljedica opioidne uporabe
8 - Prije početka i periodično tijekom nastavka opioidne terapije, liječnici bi trebali procijeniti čimbenike rizika za štetu povezanu s opioidom. Unutar plana liječenja, liječnici bi trebali uključivati strategije za ublažavanje rizika, uključujući razmatranje naloksona kada su čimbenici koji povećavaju rizik od opioidne predoziranja, kao što su povijest predoziranja, povijest poremećaja uporabe tvari, opioidne doze (≥50 MME / dan) ili prisutni su istodobno s benzodiazepinom.
9 - Liječnici bi trebali pregledati povijest pacijenata na receptima kontrolirane tvari koristeći podatke o programu za praćenje stanja droga (PDMP) kako bi se utvrdilo da li pacijent prima opioidne doze ili opasne kombinacije koje ga stavljaju na visoki rizik od predoziranja. Liječnici bi trebali pregledati PDMP podatke pri pokretanju opioidne terapije za kroničnu bol i povremeno tijekom opioidne terapije za kroničnu bol, od svakog receptualnog do svake 3 mjeseca.
10 - Prilikom propisivanja opioida za kroničnu bol, liječnici bi trebali koristiti testiranje urinskih droga prije početka opioidne terapije i uzimati u obzir najmanje jedanput godišnje testiranje urinskih droga kako bi procijenili propisane lijekove, kao i druge kontrolirane lijekove na recept i nedopuštene lijekove.
11 - Liječnici bi trebali izbjegavati propisivanje opioidnih lijekova protiv boli i benzodiazepina istodobno kad god je to moguće.
12 - Liječnici bi trebali ponuditi ili organizirati liječenje temeljeno na dokazima (obično liječenje buprenorfinom ili metadonom u kombinaciji s bihevioralnim terapijama) za pacijente s poremećajem opioidne uporabe.
Što smjernice znače za pacijente s artritisom
Pitanje: CDC smjernice za propisivanje opioida čini se da se fokusiraju na kada pokreću opioidnu terapiju kod novog bolesnika s simptomima boli. Preporučuje li se pokušati ne opioidni tretmani prije uzimanja opioida?
Dr. Zashin: Smjernice preporučuju da se neopioidni tretmani iskušaju prije propisivanja opioida za kroničnu bol. Neopioidni tretmani za bol uključuju, ali nisu ograničeni na, kognitivnu bihevioralnu terapiju, liječenje komorbiditeta (kao što je depresija i apneja za vrijeme spavanja), te alternativne tretmane koji pomažu kod boli, uključujući acetaminofen , NSAID , tricikličke antidepresive, SNRI (poput [ Cymbalta] duloksetin ) i antikonvulzivi (kao što je [Neurontin] gabapentin). Opioidi su prikladni za pacijente s artritisom kada je potrebna kontrola boli i standardna terapija za određenu vrstu artritisa ili alternativne tretmane za kontrolu boli nije korisna ili su kontraindicirana.
Pitanje: Smjernice naglašavaju vaganje prednosti i rizika za opioidnu terapiju. Da li to sugerira da je individualna procjena pacijenata za prednosti u odnosu na rizike ono što je potrebno?
Dr. Zashin: Inicijacija i kontinuirano liječenje pacijentove boli s opioidima zahtijevaju individualnu procjenu i ponovnu procjenu njihove potrebe za opojnim drogama i količini propisanih lijekova protiv boli.
Procjene trebaju preispitati prednosti opioidne terapije, kao i moguće nuspojave terapije. Smjernice ne ograničavaju količinu opioida koje liječnik može propisati, ali daje sljedeće preporuke u smislu liječenja kronične boli koja bi se primjenjivala na bolesnike s kroničnom boli u artritisu. Za kroničnu bol:
- Koristite najnižu učinkovitu dozu.
- Pažljivo procijenite jesu li prednosti veće od rizika, pogotovo ako je doza jednaka ili veća od 50 MME (morfina mg ekvivalenata) dnevno (npr. 50 mg hidrokodona [Norco] po danu).
- Izbjegavajte povećanje doze na 90 MME / dan ili više.
Također, pacijenti trebaju shvatiti da će ih liječnici morati vratiti u uredu u roku od mjesec dana ili prije, ako počnu s opioidima zbog kronične boli - i najmanje svaka 3 mjeseca za sve pacijente koji uzimaju opioid.
Pitanje: Što još trebaju pacijenti razumjeti o novim smjernicama?
Dr. Zashin: Testovi urina za provjeru za druge kontrolirane tvari mogu se naručiti prije liječenja i na praćenje posjeta, jer kombinacija narkotika s drugim kontroliranim tvarima (npr. Benzodiazepini) može povećati rizik za komplikacije, uključujući, ali ne ograničavajući se na: pitanja disanja koja mogu biti opasna po život.
Donja linija
CDC je naveo da smjernica daje preporuke temeljene na najboljim dostupnim dokazima koji su tumačeni i obaviješteni stručnim mišljenjem. Klinički znanstveni dokazi koji daju informacije o preporukama, međutim, slabe su kvalitete. Kako bi se informirali budući razvoj smjernica, potrebno je više istraživanja kako bi se popunili kritični nedostaci dokaza.
Prema CDC-u, "dokazni pregledi koji čine osnovu ove smjernice jasno ilustriraju da još uvijek treba saznati o učinkovitosti, sigurnosti i ekonomskoj učinkovitosti dugotrajne opioidne terapije. Kao što je istaknuto od strane stručnog vijeća u nedavnom radionica pod pokroviteljstvom Nacionalnih instituta za zdravstvo o ulozi lijekova protiv opioidnih boli u liječenju kronične boli "dokazi nisu dovoljni za svaku kliničku odluku koju pružatelj treba učiniti u vezi s upotrebom opioida za kroničnu bol".
Kako novi dokazi postaju dostupni, CDC planira ponovno posjetiti smjernice kako bi utvrdio kada su nedostaci dokaza dovoljno zatvoreni kako bi se osiguralo ažuriranje smjernica. Dok se ne provede ovo istraživanje, smjernice kliničke prakse moraju se temeljiti na najboljim raspoloživim dokazima i stručnim mišljenjima.
Ova posebna smjernica ima za cilj "poboljšati komunikaciju između liječnika i pacijenata o rizicima i prednostima opioidne terapije za kroničnu bol, poboljšati sigurnost i učinkovitost liječenja boli te smanjiti rizike povezane s dugotrajnom opioidnom terapijom, uključujući poremećaj opioidne uporabe , predoziranje i smrt ", prema CDC-u. CDC je također izjavio da je "predan ocjeni smjernica za prepoznavanje utjecaja preporuka na kliničara (tj. Liječnika) i ishoda pacijenata, kako namijenjenih tako i neželjenoj, te preispitivanja preporuka u budućim ažuriranjima kada je to potrebno".
Konačna dno crta: Smjernice su bile izložene kako bi se poboljšala sigurnost korištenja opioidnog tretmana i identificirali slučajeve nepravilne upotrebe. Nije riječ o naporima eliminiranja opioidne terapije u prikladnoj populaciji bolesnika.
Ako uzimate opioide za kroničnu bol, započnite razgovor s liječnikom o prednostima i rizicima u vašem pojedinačnom slučaju. Čak i ako ste imali ovu raspravu u prošlosti, učinite to ponovo i učinite to povremeno. Bol nije statična tvar - ona se pogoršava i može se poboljšati. Komunikacija o opioidima io boli odgovorna je i liječniku i pacijentu.
izvori:
CDC smjernica za propisivanje opioida za kroničnu bol - Sjedinjene Države, 2016. MMWR. Preporuke i izvješća. 18. ožujka 2016. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm