Hormonske terapije često su prvi korak u liječenju metastaziranog raka dojke, barem za one koji imaju tumore koji su pozitivni na estrogenski receptor . Izbor lijekova ovisit će o tome jeste li pre-menopauzi ili postmenopauzi, kao i ako vam se rak ponovo pojavio dok ste koristili neki od tih lijekova. (Ako se vaš rak otkrije uzimajući jedan od tih lijekova, misli se da je vaš rak najvjerojatnije otporan na lijek.)
Uloga estrogena
Za karcinom dojke koji je pozitivan za estrogenski receptor, estrogen djeluje kao gorivo, veže se s receptorima estrogena na površini stanica raka i potiče rast i proliferaciju raka. Ova akcija estrogena na stanicama raka može biti ograničena na nekoliko različitih načina; smanjenjem količine estrogena u tijelu, ili blokiranjem receptora estrogena, tako da estrogen ne može stimulirati rast stanica. Za razliku od kemoterapijskih lijekova koji neposredno izravno ubiru stanice raka (pojednostavljeno), hormonska terapija djeluje uglavnom "izgladnjivanjem" stanicama karcinoma estrogena.
Prije menopauze, jajnici su najveći proizvođači estrogena. Nakon menopauze, najveći izvor estrogena u tijelu je od pretvaranja androgena do estrogena. Ova pretvorba je katalizirana enzimom aromataze koja se nalazi u masnoći i mišiću. Inhibitori aromataze su lijekovi koji blokiraju aromatazu, tako da se ova pretvaranja androgena u estrogene ne mogu pojaviti, učinkovito snižavajući razinu estrogena.
Hormonske terapije nisu učinkovite za one koji imaju negativni tumor estrogenskih receptora i progesteronskih receptora.
Također je važno napomenuti da neki tumori pozitivno od estrogenskih receptora također imaju HER 2 pozitivne . U tumorima koji su pozitivni za oba receptora, anti-estrogenska terapija može se koristiti s ili bez lijekova koji djeluju na HER 2.
Premenopauzalna terapija
Ako ste premenopauzalna, vaši jajnici su i dalje najveći izvor estrogena, a time i goriva, za rak dojke. Cilj liječenja u žena u premenopauziji je stoga smanjiti sposobnost estrogena da stimulira rast vašeg raka ili smanjujući količinu dostupnih estrogena (terapija supresijom jajnika) i ometajući sposobnost estrogena da se veže sa receptorima estrogena na karcinom dojke Stanice.
Lijekovi kao što je tamoksifen se nazivaju agensima koji moduliraju estrogenski receptor selektivnih SERMS-a i rade se vezanjem na stanice raka tako da estrogen prisutan u tijelu ne može vezati na stanicu i signalizirati da stanica raste.
Smatra se da inhibitori aromataze mogu biti učinkovitiji od tamoksifena, ali se oni ne mogu koristiti u žena u premenopauzama zbog aktivnosti jajnika. Da bi se smanjio estrogen koji proizvodi jajnici i dopušta vam upotrebu inhibitora aromataze, vaš onkolog može preporučiti terapiju supresije jajnika.
Suzbijanje jajnika može se postići:
- Korištenje lijekova Zoladex (goserelin) - Ovo je lijek koji subkutano daje i sprječava proizvodnju estrogena tijelom, a poznat je kao gonadotropni antagonist hormona koji oslobađa hormone. Jajnici proizvode estrogen kao odgovor na hormon poznat kao gonadotropin stimulirajući hormon koji luči hipofiza. Zoladex inhibira sposobnost gonadotropin stimulirajućeg hormona da stimulira jajnike.
- Ooforectomija - Uobičajeno, neke žene odluče ukloniti svoje jajnike (kroz postupak koji se naziva oophorectomy) umjesto da koriste Zoladex. Ova operacija je rjeđe učinjena zbog većih rizika povezanih s kirurškim zahvatima, no neke žene mogu preferirati ovu metodu, posebno one koji imaju predispoziciju za rak jajnika kao i rak dojke.
Oophorectomy se često može obaviti kao laparoskopski postupak i obično je operacija istog dana. U laparoskopskoj ooforektomiji, nekoliko je manjih rezova napravljeno u abdomenu, a jajnici su uklonjeni uz pomoć posebnih instrumenata.
Nakon terapije supresije jajnika, žene u premenopauziji mogu se liječiti lijekovima kao i za žene u postmenopauzi koje se raspravljaju ispod ili s tamoksifenom.
Postmenopauzalna terapija
Nakon menopauze, najveći izvor estrogena u tijelu dolazi od periferne konverzije androgena do estrogena. Rak dojke u postmenopauzi može se liječiti tamoksifenom (kako bi se blokirao ovaj periferno konvertirani estrogen iz vezanja s stanicama raka), ali se čini da su lijekovi koji se nazivaju aromatazni inhibitori djelotvorniji s manje nuspojava.
Dostupni inhibitori aromataze uključuju:
- Arimidex (anastrozol)
- Femara (letrozol)
- Aromasin (exemestane)
Inhibitori aromataze mogu se koristiti sami ili u kombinaciji s kemoterapijskim lijekovima . Na primjer, kombinacija Femara (letrozol) i Ibrance (palbociclib) i Aromasin (exemestane) s Afinitor (everolimus). Prilikom dodavanja drugog lijeka uvijek postoji ravnoteža. Iako kombinacija može biti učinkovitija, postoji i povećanje nuspojava pri kombiniranju više od jednog lijeka.
Korisno je ponovno zapamtiti da je cilj liječenja često različit s metastaziranim karcinomom dojke nego s ranog stadija karcinoma dojke. S rakom dojke u ranom stadiju, cilj je korektivan, a filozofija je "izvući velike oružje" radi potencijalnog liječenja bolesti. Filozofija s metastaziranim karcinomom dojke, za razliku od toga, često kontrolira rast raka uz najmanju moguću količinu lijekova, štedi druge lijekove za vrijeme kada prvi lijekovi više ne funkcioniraju.
Ostali hormonski tretmani
Pored tamoksifena i inhibitora aromataze, postoji nekoliko drugih hormona povezanih lijekova koji se mogu koristiti za metastazirani karcinom dojke. Ako karcinom dojke i dalje raste ili se širi na gore navedene lijekove, obično se smatra otpornim na ove lijekove. Metastatski rak dojke gotovo uvijek postaje otporan na ove lijekove tijekom vremena. Kada se to dogodi, opcije uključuju:
- Faslodex (fulvestrant) - Za žene u postmenopauzi koje imaju progresiju raka na tamoksifen ili inhibitor aromataze, opcija je korištenje lijekova Faslodex. Faslodex je trenutno jedini lijek odobren za karcinom dojke u kategoriji poznatoj kao SERD-ov selektivni estrogenski receptorski regulatori.
Ovaj se lijek naziva "čistim antiestrogenom" i blokira učinak estrogena na stanice raka dojke pozitivne na receptor estrogena, ali na drugačiji način od tamoksifena (to je antagonist receptora estrogena). Faslodex se može koristiti sam ili u kombinaciji s Ibrance (palbociclib), kemoterapijski lijek i dano kao injekcija.
Rijetko korišteni lijekovi
Postoje i druge hormonske terapije koje se rijetko koriste, ali ponekad se smatraju 3. ili 4. linijskim tretmanom. To uključuje:
- Fareston (toremifen) - Fareston je lijek sličan tamoksifenu i također se smatra agensom modulacije estrogenskih receptora ponekad se može razmotriti kod žena u postmenopauzi s karcinomima dojke pozitivnih za estrogenski receptor, osobito kod žena koje nemaju enzim koji pretvara tamoxifen u aktivni oblik u tijelo.
- Progestins - Megace (megestrol) je sintetički oblik progesterona koji se ponekad koristi za ljude s karcinomom dojke pozitivnog receptora estrogena koji je postao otporan na tamoksifen. Koristi se češće u prošlosti prije nego što su postali dostupniji noviji lijekovi.
- Steroidni hormoni spolova - Hormoni poput estrogena i androgena obično se ne koriste s metastaziranim karcinomom dojke, ali ponekad se mogu koristiti i kada drugi hormonski tretmani ne uspiju.
Terapije za muškarce
Muškarci s metastaziranim karcinomom dojke koji su pozitivni hormonski receptori obično se liječe tamoksifenom.
Nuspojave
tamoksifen
Tamoxifen ima različite funkcije, oboje oponašajući učinak estrogena u nekim dijelovima tijela i suprotstavljajući ga u drugima. Najčešći simptomi uključuju vruće trepće i bolove u tijelu koje su zamišljeni "sindrom starice" iako su bolovi u tijelu često blaži nego kod inhibitora aromataze.
Ozbiljne nuspojave uključuju povećani rizik od krvnih ugrušaka u nogama (venskom tromboembolizmu) koji se, ako se ne liječi, imaju mogućnost da se oslobode i putuju u pluća (plućna embolija). S vremenom, tamoksifen može uzrokovati krvarenje maternice i povezan je s malim povećanjem razvoja raka maternice.
Neke žene (i muškarci) koje uzimaju tamoksifen mogu razviti pogoršanje simptoma (na primjer, povećano crvenilo metastaza kože ili povećanu bol u kostima od metastaza kostiju) unutar nekoliko dana od početka liječenja.
Ako razvijete ove simptome, obično će se riješiti u roku od četiri do šest tjedana, iako je ponekad lijek treba prekinuti. Srebrna obloge ako imate tu reakciju je da se reakcija prigušenja smatra znakom da lijek djeluje i da će biti učinkovit. Zoladex također može uzrokovati sličnu reakciju bliještanja.
Imajte na umu da tamoksifen može uzrokovati abnormalne testove funkcije jetre, anemiju i niske trombocite i povezana je s povećanim rizikom od raka endometrija. Razgovarajte sa svojim liječnikom ako je ta opcija najbolja za vas.
Inhibitori aromataze (AI)
AI također može uzrokovati bolove u tijelu, s oko 40 posto ljudi koji primjećuju neki stupanj mišića i bol u zglobovima. Gubitak kosti je nuspojava, a vaš onkolog će vjerojatno naručiti gustoću kostiju kako bi vas provjerila na osteoporozu, kako na početku liječenja tako i nakon toga periodički. Prijelomi mogu nastati uslijed gubitka kostiju, čak i bez koštanih metastaza. AI također može povećati rizik od bolesti srca.
faslodeks
Faslodex je obično prilično dobro podnošljiv, s najčešćim nuspojavama koje su vruće trepće i povišenjem testova funkcije jetre.
Zoladex (goserelin)
Jedna od češćih nuspojava ovog lijeka zapravo je učinak koji se želi. Cilj liječenja je suzbijanje jajnika, drugim riječima, zaustaviti jajnike od otpuštanja estrogena. Pritom to uzrokuje medicinski induciranu klimakterijumom, pa su uobičajeni uobičajeni simptomi menopauze kao što su vrućine i suhoća vagine.
Kao i kod tamoksifena, neki ljudi mogu imati reakciju prigušenja tijekom prvog pokretanja lijeka, na primjer povećanja boli u kostima kod osoba s metastazama kostiju.
ooforektomije
Primarne nuspojave povezane s uklanjanjem jajnika su, kao i kod terapije supresijanja medicinskog hormona, uobičajeni simptomi koji se javljaju u menopauzi, kao što su vrućine i suhoće vagine. Tu su i nuspojave i rizik povezani s operacijom. Oophorectomy sada se može obaviti s minimalno invazivnim kirurškim zahvatom (laparoskopijom) kroz nekoliko sitnih rezova na koži i obično se obavlja kao istovremeni kirurški zahvat.
Faslodex (fulvestrant)
Budući da je to anti-estrogenski lijek, većina simptoma slična je onima koji se nalaze u menopauzi, kao kod tamoksifena i inhibitora aromataze. Oko trećine ljudi doživljava blagu mučninu, ali inače, ovaj lijek obično se dobro podnosi.
> Izvori:
> Američko društvo za kliničku onkologiju. Cancer.Net. Hormonalne terapije za metastatski rak dojke. Ažurirano 05/2016. https://www.cancer.net/research-and-advocacy/asco-care-and-treatment-recommendations-patients/hormonal-therapy-metastatic-breast-cancer
> Martin, M., Lopez-Tarruella, S., i Y. Gilarranz. Endokrinska terapija za liječenje hormona - naivni napredni rak dojke. Grudi . 2016. (Epub ispred ispisa).