Što je uključeno
Medicinski zapis je sustavna dokumentacija pacijentove medicinske povijesti i njege. Obično sadrži podatke o zdravlju pacijenta (PHI) koji uključuju identifikacijske podatke, zdravstvenu povijest, nalaze medicinskih pregleda i podatke o naplati.
Medicinski zapisi tradicionalno su se čuvali u papirnatom obliku, a kartice razdvajale odjeljke. Kako su tiskani izvješća generirani, premješteni su na ispravnu karticu. S pojavom elektronskog rekorda pacijenata , te se odjeljke i dalje mogu pronaći, ali kao kartice ili izbornici unutar elektroničkog zapisa.
Demografska pacijentica
Obrazac za lice, Obrazac za prijavu :
- Ime pacijenta
- Adresa i telefonski brojevi (dom i mobitel)
- Email adresa
- Seks, dob, rođendan i rasu (etnicitet)
- Naziv i adresa poslodavca i poslodavac, adresa i broj telefona
- Ime supružnika i kontakt informacije
- U slučaju hitnih podataka o kontaktu
Financijske informacije
- Ime, adresa i telefonski broj obveznika osiguranja
- Ime pretplatnika
- Broj osiguranja
- Odgovorna strana imena, adrese i telefonski broj
- Odgovorna strana poslodavca, zanimanje i broj telefona poslodavca
- Pacijentni odnos prema osiguraniku
Obrazac za suglasnost i ovlaštenje
Suglasnost za liječenje : Za bilo koji tijek liječenja koji je iznad rutinskih medicinskih postupaka, liječnik mora otkriti što više informacija kako bi pacijent mogao donijeti informiranu odluku o svojoj skrbi. Ove informacije trebaju uključivati:
- Dijagnoza i šanse za oporavak
- Preporučeni tijek liječenja
- Rizici i prednosti uključeni u liječenje
- Rizici ako se ne podnese liječenje
- Vjerojatnost uspjeha ako se liječi
- Izazovi oporavka i duljina vremena
Dodjela naknada: pacijent ili jamac ovlašćuje svoje zdravstveno osiguravajuće društvo da isplate izravno liječniku, medicinskoj praksi ili bolnici za primljenu terapiju.
Oslobađanje informacija: važeće ovlasti za izdavanje zaštićenih zdravstvenih informacija uključuju:
- Provjera identiteta kao što je vozačka dozvola.
- Opis informacija koje će se koristiti ili otkriti.
- Naziv osobe ili organizacije ovlaštene za otkrivanje podataka.
- Naziv osobe ili organizacije za otkrivanje informacija.
- Potpis osobe ovlaštene za puštanje informacija.
Povijest liječenja
- Glavne pritužbe
- Povijest bolesti
- Vitalni znakovi
- Sistematski pregled
- Kirurška povijest
- Opstetarska povijest
- Medicinske alergije
- Obiteljska povijest
- Povijest imunizacije
- Navike poput tjelovježbe, prehrane, konzumiranja alkohola, pušenja i uporabe / zlouporabe droga
- Razvojna povijest
Napredak Napomene
Bilješke o napretku uključuju nove informacije i promjene tijekom liječenja bolesnika. Napisali su ih svi članovi pacijentovog liječničkog tima. Neke informacije sadržane u bilješkama o napretku uključuju:
- Promatranja fizičkog i mentalnog stanja pacijenta
- Iznenadne promjene u pacijentovom stanju
- Vitalni znakovi u određenim intervalima
- Unos hrane
- Funkcije mjehura i crijeva
Liječničkih naloga i recepata
Liječničkim nalozima pacijenta prima testiranje, postupak ili operaciju, uključujući upute drugim članovima liječničkog tima.
Propisi za lijekove i medicinske proizvode ili opremu za kućnu upotrebu pacijenata.
konzultira
Nalazi i mišljenja savjetnika liječnika.
Lab Izvješća
Zapis nalaza iz laboratorijskih ispitivanja.
Radiološki izvještaji
Zapis nalaza iz ispitivanja radiologije.
Nuspojave
Bilješke medicinskih sestara uključuju dokumentaciju odvojenu od liječnika, uključujući:
- Procjena pacijenata
- procesi
- Intervencija
- procjena
Popis lijekova
Lijekovi na recept i bez recepta uključujući dozu, način unosa i raspored.
Obavijest o privatnosti HIPAA-e
Ova obavijest, kako to zahtijeva Pravilo o privatnosti HIPAA-e , daje pacijentima pravo da budu informirani o njihovim pravima na privatnost u vezi s njihovim zaštićenim zdravstvenim informacijama (PHI).
Svaki medicinski ured ima odgovornost prema svojim pacijentima saveznim zakonom da privatne i sigurne osobne podatke o zdravlju zadrže. Objavljivanje podataka o pacijentovim zaštićenim zdravstvenim informacijama bez njihovog odobrenja smatra se kršenjem pravila o privatnosti prema HIPAA. Većina kršenja privatnosti nije zbog zlonamjernih namjera, već su slučajna ili nemarna od strane organizacije.
- Razviti formalni proces upravljanja sigurnošću, uključujući razvoj politika i procedura, unutarnje revizije, plan za nepredviđene okolnosti i ostale zaštitne mjere kako bi se osigurala usklađenost osoblja medicinskog osoblja.
- Razviti pravila za provjeru autorizacije pristupa, kontrole opreme i rukovanja posjetiteljima.
- Izradite i dajte dokumentaciju, uključujući upute o tome kako vam liječnički odjel može pomoći u zaštiti PHI (na primjer, odjavljivanje računala prije nego što ga ostavite bez nadzora).
- Uspostavite jedinstvenu identifikaciju korisnika, uključujući lozinke i brojeve pinova.