Jednokratni obrazac za naplatu institucionalnih pružatelja usluga
Jedinstveni obrazac za naplatu UB-04 je crvena tinta na standardnom zahtjevu za bijelom papiru koju koriste institucionalni pružatelji usluga za naplatu potraživanja. Iako su ga razvili centri za Medicare i Medicaid (CMS), postao je standardni obrazac koji koriste sve nositelji osiguranja.
Nacionalni odbor za naplatu i Odjel za američku bolničku udrugu izmijenili su specifikacije za službeni UB-04 elektronički set podataka.
Objavljuju UB-04 Priručnik.
Tko može podnijeti tvrdnje pomoću UB-04?
Svaki institucionalni pružatelj usluga može koristiti UB-04 za naplatu medicinskih potraživanja .
- Središte mentalnog zdravlja Zajednice
- Sveobuhvatna ustanova za rehabilitaciju ambulante
- Kritična bolnica
- Zavod za bolesti bubrega u završnoj fazi
- Federalno kvalificirani zdravstveni centar
- Laboratorij za histocompatibilnost
- Home zdravstvena agencija
- dom za nemoćne
- Bolnica
- Indijski objekti zdravstvenih usluga
- Organizacija nabave organa
- Usluge ambulantne fizikalne terapije
- Usluge profesionalne terapije
- Usluge govorne govora
- Vjerska ne-medicinska ustanova zdravstvene zaštite
- Ruralna zdravstvena klinika
- Stručno usavršavanje
Savjeti za pripremu UB-04
Da biste ispunili obrazac točno i potpuno, provjerite ove stavke:
- Provjerite sa svakim obveznikom osiguranja da odredite koji su podaci potrebni.
- Provjerite jesu li svi podaci pravilno i točno uneseni u ispravna polja.
- Većina uputa za bolničke i ambulantne usluge su iste. Detaljne pojedinosti potražite u jedinstvenom vodiču za naplatu.
- Unesite podatke o osiguranju uključujući ime pacijenta točno onako kako se pojavljuje na osigurateljnoj kartici.
- Koristite ispravne šifre dijagnostike (ICD-9 ili ICD -10 ) i procedure kodove (CPT / HCPCS) pomoću modifikatora kada je to potrebno.
- Koristite samo fizičku adresu za polje lokacije servisnog objekta.
- Ne zaboravite uključiti NPI podatke gdje je navedeno.
Detaljnije upute mogu se naći na www.cms.gov ili www.nubc.org
Polja UB-04
Na UB-04 ima 81 polja ili linija koje se nazivaju oznake formata ili "FL". Svaki locator oblika ima jedinstvenu svrhu.
- Obrasci lokacije 1 Ime davatelja naplate, adresa, grad, država, poštanski broj, telefon, faks i broj zemlje
- Obrazac lokacije 2 Ime i prezime davatelja naplate, adresa, grad, država, zip i ID ako se razlikuje od polja 1
- Locator obrasca 3 Broj kontrolnog broja pacijenta i broj medicinske evidencije za vaš objekt
- Oblik obrazca 4 Vrsta računa (TOB) Ovo je šifra s četiri znamenke koja počinje nula, prema smjernicama Nacionalnog odbora za naplatu za uniforme.
- Obrasci lokacije 5 Federalni porezni broj za vaš objekt
- Obrasci formata 6 Izjava iz datuma i datume za uslugu obuhvaćenu na zahtjev, u MMDDYY formatu.
- Locator obrasca 7 Nije u upotrebi
- Oznaka obrasca 8 Ime pacijenta u Posljednjem, Prvom, MI obliku
- Oznaka obrasca 9 Pacijentna adresa, grad, država, poštanski broj i poštanski broj zemlje
- Obrazac lokacije 10 Pacijent rođendan u MMDDCCYY formatu
- Pojedinačni seksualni seks - M, F ili U
- Obrazac lokacije 12 Datum prijave u MMDDCCYY formatu
- Obrazac za lociranje 13 Vrijeme prijema pomoću dvoznamenkastog koda od 00 za ponoć do 23 za 23 h
- Obrazac locator 14 Vrsta posjeta: 1 za hitne slučajeve, 2 za hitne, 3 za izborne, 4 za novorođenče, 5 za traumu, 9 za informacije nisu dostupne.
- Linija za oblik 15 Mjesto podrijetla (izvor prijema)
- Obrasci za oblik 16 Vrijeme iskrcaja u istom formatu kao i redak 13.
- Locator obrasca 17 Status pražnjenja pomoću dvoznamenkastih kodova iz NUBC priručnika.
- Locator obrasca 18-28 Kôd stanja pomoću dvoznamenkastih kodova iz NUBC priručnika za do 11 pojavljivanja.
- Locator obrasca 29 Stanje nesreće (ako je primjenjivo) dvoznamenkasti kôd države
- Lokator formata 30 Nije u upotrebi
- Oznaka obrasca 31-34 Šifre i datumi pojavljivanja pomoću NUBC priručnika za kodove
- Obrasci lokacije 35-36 Šifre i datumi pojavljivanja u MMDDYY formatu
- Lokator formata 37 Nije u uporabi
- Obrazac locator 38 Odgovorna strana ime i adresa
- Obrazac za lociranje 39-41 Šifre vrijednosti i količine za posebne okolnosti iz priručnika NUBC
- Obrazac lokacije 42 Prihodni kodovi iz NUBC priručnika
- Obrasci lokacije 43 Opis popisa prihoda, broj izuzeća za istraživački uređaj (IDE) ili Medicaidov lijek za droge NDC (nacionalni kôd droga)
- Obrazac lokacije 44 HCPCS (Zajednički sustav kodiranja sustava zdravstvene zaštite), cijene smještaja, HIPPS (sustav plaćanja zdravstvenog osiguranja) brzinski kod
- Obrazac lokacije 45 Datumi usluge
- Locator obrasca 46 Servisne jedinice
- Lokator formata 47 Ukupno troškovi
- Obrazac lokacije 48 Naknade
- Oznaka obrasca 49 Page_of_ i datum stvaranja
- Identifikator obrasca 50 Identifikacija platitelja (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrazac lokacije 51 ID zdravstvenog plana (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Otkrivanje podataka (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrazac locator 53 Dodjela koristi (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrazac lokacije 54 Predujmovi (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrazac lokacije 55 Procjena dospjela (a) primarna, (b) Sekundarna i (c) tercijarna
- Obrasci formata 56 Identifikator nacionalnog davatelja usluga naplate (NPI)
- Identifikator obrasca 57 Drugi ID pružatelja usluga (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Oznaka obrasca 58 Ime osiguranika (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Oblik lokacije 59 Odnos pacijenata (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Identifikator obrasca 60 Jedinstveni ID osiguranika (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrasci lokacije 61 Naziv osigurateljne skupine (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrazac lokacije 62 Broj osiguranika (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrazac locator 63 Kod za autorizaciju liječenja (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrasci lokacije 64 Kontrolni broj dokumenta koji se također naziva Unutarnji kontrolni broj (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Obrazac locator 65 Ime poslodavca osiguranika (a) Primarni, (b) Sekundarni i (c) Tercijarni
- Locator obrasca 66 Kodovi dijagnostike (ICD)
- Obrazac lokacije 67 Kôd dijagnoze načela, druga dijagnoza i prisutni prijem (POA)
- Locator obrasca 68 Nije u uporabi
- Dodavanje obrasca 69 Prihvaćanje kodova dijagnostike
- Obrazac locator 70 Pacijentni razlog za kodove posjeta
- Obrazac lokacije 71 Kôd budućeg platnog sustava (PPS)
- Obrazac lokacije 72 Vanjski uzrok kôda ozljede i pokazatelja POA
- Obrasac lokacije 73 Nije u uporabi
- Obrazac lokacije 74 Drugi kod i datum postupka
- Obrasac lokacije 75 Nije u upotrebi
- Obrasci lokacije 76 Sudjelovanje na pružatelju NPI, ID, kvalifikacije i prezime i ime
- Lektor lokacije 77 Operativni liječnik NPI, ID, kvalifikacije i ime i prezime
- Obrazac lokacije 78 Ostali pružatelji NPI, ID, kvalifikacije i ime i prezime
- Obrazac lokacije 79 Ostali pružatelji NPI, ID, kvalifikacije i prezime i ime
- Oznaka obrasca 80 Napomene
- Obrazac lokacije 81 Taksonomski kod i kvalifikator