Kada zdravstveno osiguranje odbija pokriti ER posjet
Ako si upravo izrezao prst u stolnom pilu, prilično je jasno da vam hitna soba treba biti vaš sljedeći zaustavljanje. Ali nisu svi hitni slučajevi sasvim jasni.
Sobe za nuždu su najskuplja mjesta za primanje medicinskog tretmana, tako da za izvanredne situacije osiguravatelji žele da njihovi članovi koriste druge, niže troškove, uključujući hitne centre za njegu ili urede pružatelja primarne zdravstvene zaštite.
Kada pacijenti koriste ne-ER objekte, to je manje skupo za osiguravatelja, a to prevodi u nižu ukupnu zdravstvenu cijenu i nižu premiju osiguranja - za sve. No, u slučaju situacije koja prijeti životom ili ekstremom, hitna soba vjerojatno će biti jedino mjesto koje je ispravno opremljeno za rješavanje određenih situacija.
I zagonetka je da većina ljudi nije trenirala u hitnoj medicini, pa ako se sumnjate u ozbiljnost medicinske situacije, pogrešno na strani opreza (tj. Odlazak u hitnu službu), općenito se čini kao najprikladnije rješenje.
Himna stvara kontroverze s novim ER pravilima
U najvećem dijelu, osiguravatelji plaćaju takva putovanja u hitnu službu. No, himna je izazvala kontroverze s novim pravilima u Gruziji, Indiji, Missouriju i Kentuckyu (na snazi od 1. srpnja 2017.), što smanjuje troškove posjeta pacijentu, ako pregled zahtjeva tvrdi da situacija nije bila hitna nakon svi.
Pacijent kojeg je profilirao Vox otišao je u hitnu službu u Kentuckyju s debilitatorom bolova u trbuhu i povišenom temperaturom. Njezina majka, bivša medicinska sestra, savjetovala ju je da ode u hitnu službu, budući da su joj simptomi bili povezani s upalom slijepog crijeva , što se smatra hitnom hitnošću. No, ispostavilo se da je umjesto toga imala ciste jajnika, što je bilo samo ukazano nakon što je medicinsku njegu dano u ER.
Anthem je zatim poslao račun za više od 12.000 dolara, rekavši da je njezina tvrdnja odbijena jer je koristila hitnu službu za izvanrednu skrb. Bolesnik se žalio, primijetivši da nije mogla znati da njezina bol nije hitna, sve dok joj ER liječnici ne dijagnosticiraju. Na kraju, nakon njezine druge žalbe (i nakon što je pacijent razgovarao o svojoj priči s Voxom), Anthem je platio račun.
ER račune često uzrokuju glavobolje
Anthemova nova pravila vjerojatno utječu na mnoge druge pacijente u tim četirima državama. Ali iznenađenje medicinskih računa koje pokreće putovanje u ER nisu nova.
Neke države imaju slična pravila za Medicaidove uposlenike, s većim brojem slučajeva za izvanrednu uporabu hitne pomoći (iako u skladu s Medicaidovim pravilima, copays su još uvijek nominalni u usporedbi s troškovima pružene skrbi u ER-u).
I ljudi koji se slučajno nalaze u ER-u koji su izvan mreže osiguranja mogu završiti sa značajnim medicinskim računima, unatoč činjenici da ACA zahtijeva zdravstvene planove koji nisu obuhvaćeni zdravljem za pokrivanje izvanredne skrbi izvan nje, mreža.
Te tvrdnje odavno su podvrgnute kontroli, s osiguravateljima dvostruko provjere kako bi se osiguralo da je skrb zapravo bila hitna prije nego što platili mrežne račune ER-a.
Čak i ako osiguratelj plati potraživanje kao da je u mreži, ER izvan mreže nije obvezan prihvatiti plaćanje osiguravatelja kao plaćanje u cijelosti jer ER nema ugovor s osiguravateljem i može uravnotežiti naplatiti pacijenta za dio računa koji je preostao nakon što osiguravatelj plaća. Ako bi to bio mrežni pogon, ER bi morao otpisati dio računa, pod uvjetima ugovora s osiguravateljem. No, takav zahtjev nije potreban za objekte izvan mreže.
Priroda hitne skrbi otežava pacijentima skakanje kroz obruče osiguranja koje bi inače bile prilično izravne.
U izvanzavršnim situacijama ljudi redovito nazivaju svoje osiguravajuće društvo kako bi zatražili prethodnu autorizaciju ili provjerili kod liječnika primarne zdravstvene zaštite ili telefonske linije medicinske sestre kako bi vidjeli što se preporučuje skrb. Ali u hitnim slučajevima - ili onome što izgleda kao hitan slučaj, iz perspektive pacijenta - one se mogu previdjeti.
I za najveći dio, to je način na koji bi trebao biti. Ako vaš supružnik ima moždani udar, ne biste trebali brinuti o tome da zovete svoje osiguravajuće društvo - trebali biste nazvati 911 ili dobiti hitnu pomoć što je brže moguće.
No, kada potrošači čuju priče o osiguravateljima koji odbijaju račune ER jer je osiguravatelj kasnije smatrao da je situacija ne nužna, razumljivo je da je zabrinjavajuće. Pacijentica u članku Vox napomenula je da nakon iskustva koje je imala s ER-om, a odricanje od Antema, u budućnosti će "otići na primarnu skrb i morat će je prisiliti u kola hitne pomoći da ide do hitne pomoći. "
Razumjeti vaša pravila - prije nego što je hitna
Što više znate o tome kako funkcionira plan zdravstvenog osiguranja, bolje ćete se pripremiti za situacije kad završite s upotrebom vaše pokrivenosti. Dakle, prvi korak je pažljivo čitanje i razumijevanje vaše politike. Ljudi ga žele staviti u ladicu i zaboraviti na to sve dok ih ne trebaju koristiti, ali nema vremena za to u izvanrednoj situaciji. Dakle, u vrijeme kada niste suočeni s neposrednom potrebom za zdravstvenom skrbi, sjesti s vašim pravilima i pobrinite se da razumijete:
- Troškovi koji se mogu odbiti i izvan džeparice na vašem planu, kao i bilo koje kopiranje koje se odnosi na posjete ER (imajte na umu da će neka pravila odustati od kopiranja ako završite s primanjem u bolnicu putem ER-a, a naknade će se umjesto toga primijeniti na vaše osobine koje se mogu oduzeti - to su vrste stvari koje biste trebali razumjeti prije vremena, pa pozovite osiguravajuće društvo i postavljajte pitanja ako niste sigurni kako vaš plan radi).
- Hoće li vaš plan pokriti izvanobiteljsku skrb i ako je tako, postoji li ograničenje troškova za izvanobiteljsku skrb. Osim toga, ako postoji više ER u vašem području, preporučujemo da odredite koji su u mreži vašeg plana i koji nisu, budući da to nije ono što želite brinuti o hitnim situacijama.
- Bez obzira na to ima li vaš plan pravilo koje bi dovelo do odbijanja zahtjeva za neopravdano korištenje ER-a. Ako je tako, upoznajte se s definicijom hitnog slučaja vašeg osiguratelja u odnosu na ne-hitne slučajeve. Ako smjernice ne budu jasne, nazovite svog osiguravatelja kako biste s njima razgovarali kako biste razumjeli što se od vas očekuje u smislu vrste objekta koju biste trebali koristiti u različitim situacijama (Anthem je iznio smjernice u pismu koje su poslali na članove 2017., kada su njihova nova pravila u Gruziji, Indiji, Missouri i Kentucky stupila na snagu).
- Ono što vaši osiguravatelji zahtijevaju u smislu prethodnog odobrenja za naknadne medicinske postupke koji proizlaze iz ER posjeta.
Što trebate učiniti ako dobijete neočekivani ER Bill?
Ako dobijete račun koji je veći od očekivanog nakon posjeta ER-u, obratite se svom osiguravatelju i provjerite jeste li razumjeli sve o računu. Je li račun za ravnotežu iz ER-a izvan mreže? Ili je to odbijanje zahtjeva jer vaš osiguravatelj smatra da je vaša situacija ne nužna? Bivši je obično mnogo češći, ali je, nažalost, i situacija u kojoj pacijent ima manje sredstava za povrat.
Ako ste primili saldo računa iz ER mreže izvan mreže (tj., Vaš je osiguravatelj uplatio dio potraživanja, a ER vas naplaćuje za ostatak te ne naplaćuje niti jedan od troškova jer je nemate ugovor s vašim osiguravateljem), postoji nekoliko stvari koje želite učiniti:
- Provjerite sa svojim osiguravajućim odjelom države da biste vidjeli ima li u vašoj državi zakone ili propise o zaštiti potrošača koji se odnose na naplatu bilance u izvanrednim situacijama. Nema federalnih propisa koji sprečavaju naplatu balansa od pružatelja izvan mreže, no neke su se države pozabavile tim pitanjem .
- Ako ništa ne može učiniti vaša država, izravno se obratite izravnoj mreži i pogledajte hoće li pregovarati s vama. Možda će biti spremni prihvatiti manji iznos u cijelosti.
Ako ste primili obavijest o odbijanju vašeg zahtjeva jer je vaš osiguravatelj utvrdio da vaša situacija nije bila hitna (i smatrate da je uistinu bila hitna situacija ili barem jedna u kojoj bi to razborita osoba to smatrala u slučaju nužde), imate više slobodnog prostora u pogledu žalbenog postupka:
- Ako vaš plan nije dugotrajan, ACA vam jamči pravo na unutarnju žalbu, a ako osiguratelj i dalje poriče vaš zahtjev, imate i pristup vanjskoj recenziji nezavisne treće strane (ovdje je sažetak kako žalbe postupak radi).
- Možete započeti s internim žalbenim postupkom kod vašeg osiguravatelja i tako što ćete se obratiti državnom osiguravajućem odjelu da biste vidjeli ima li kakvih smjernica za vas.
- Pratite što se događa tijekom postupka žalbe, uključujući imena osoba s kojima razgovarate i sve priopćenja koje dobivate od svog osiguravatelja. Također biste željeli zadržati bolnicu u petlji, budući da možda trebaju podnijeti dodatne informacije osiguravajućoj tvrtki kako bi se dokazalo da je vaša situacija omogućila putovanje u ER.
- Ako unutarnje i vanjske žalbe ne uspiju, morat ćete se obratiti situaciji u bolnici. Mogu biti spremni smanjiti račun ili postaviti upravljani plan plaćanja.
Polemike oko iznenađenja ER računi
Vijesti o anthemovim novim ER smjernicama u Gruziji, Indiji, Missouriju i Kentuckyju bile su zadovoljene sa žalbama pacijenata i zagovarača potrošača. American College of Emergency Physicians potisnula je videozapis stvoren kako bi istaknuo nedostatke u sustavu koji u osnovi zadaće bolesnika s razumijevanjem što je i nije hitan, kada se neke situacije jednostavno ne mogu procijeniti bez provođenja testova.
Anthem je rekao da se njihov pristup temelji na jeziku koji je već bio u njihovim ugovorima i da je standard "razborit lažer" uvijek bio korišten, ali se sada provodi (tj. Ako bi "razborit laik" smatrao hitnim, onda to je hitna situacija). No, jasno, ovo je kontroverzni potez. Bolesnici, medicinski pružatelji usluga i zagovornici potrošača zabrinuti su da bi se praksa mogla širiti na više osiguravatelja, ostavljajući pacijentima neodlučnu (u vrlo neuobičajenom vremenu) hoće li tražiti skrb u ER-u, što rezultira potencijalno lošijim zdravstvenim ishodima. No himna, a možda i drugi osiguravatelji koji slijede, usredotočena je na smanjenje troškova zdravstvene skrbi - zadatak koji gotovo svi suglasni je potreban, ali malo se slažu oko toga kako postići.
I iako odbijanje zahtjeva za retroaktivno utvrđivanim ne-hitnim korištenjem ER-a stvara zbunjenost i zabrinutost, pitanje iznenađenja medicinskih zapisa nakon posjeta ER-u bila je u tijeku problem koji daleko prethodi anthemovu novu politiku. Pojedina su države radila na rješavanju tog problema u nekim slučajevima, ali ostaje problem u mnogim dijelovima zemlje.
Iako su rješenja očita kad se gledaju iz perspektive pacijenta ili zastupnika potrošača, izazov je da se na njemu nalaze svi zainteresirani. Za sada, potrošači trebaju razumjeti koliko god mogu o tome kako funkcionira njihova pokrivenost i koja im je prava žalbe ako se nađu u neočekivanom računu nakon posjeta ER-u.
> Izvori:
> American College of Emergency Physicians. Liječnici u hitnim slučajevima izložiti anthemnu štetnu politiku skrbi o hitnim slučajevima s novim videom. 17. siječnja 2018.
> Centri za Medicare i Medicaid usluge. Pregled internih zahtjeva i žalbi i vanjskog pregleda. 12. travnja 2017.
> Nacionalna udruga povjerenika za osiguranje, Karta: Države i jurisdikcije.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Iznenadite medicinske račune. 17. ožujka 2016. godine.