Najstrašnija komplikacija atrijske fibrilacije je moždani udar . Kod fibrilacije atrija, atria srca ne može učinkovito pobijediti, što omogućuje da se krv "pool" unutar tih komora.
Kao rezultat toga, može nastati atrijski tromb (krvni ugrušak). Na kraju, atrijski trombus može embolizirati - to jest, može se razbiti i prolaziti kroz arterije.
Prečesto, ovaj embolus će se smjestiti u mozak, a rezultat je moždani udar.
Dakle, ako imate fibrilaciju atrija, vaš liječnik treba napraviti formalnu procjenu rizika od moždanog udara, a ako je taj rizik dovoljno visok, treba ga staviti na liječenje kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka i tako spriječiti moždani udar.
Procjena rizika
Procjena rizika od moždanog udara ako imate fibrilaciju atrija zahtijeva uzimanje u obzir vašu dob, spol i određene zdravstvene uvjete koje možda imate. Prvo, ako imate značajnu bolest srčanog udara uz atrijsku fibrilaciju, trebat će vam terapija za sprječavanje krvnih ugrušaka, budući da je rizik od moždanog udara znatno povišen.
Ako nemate bolest srčanog udara, vaš liječnik će vjerojatno koristiti kalkulator rizika, nazvan CHA2DS2-VASc rezultat, kako biste procijenili rizik od moždanog udara. Kod ljudi s atrijskom fibrilacijom, što je veći CHA2DS2-VASc rezultat, to je veći rizik od moždanog udara.
Rezultat CHA2DS2-VASc kreće se od nula do devet bodova i izračunava se na sljedeći način:
- Congestivno zatajivanje srca = jedna točka
- Hipertenzija = jedna točka
- Dob 75 godina ili više = dva boda
- Dijabetes = jedna točka
- Prethodni udar ili TIA = dvije točke
- Bolest periferne arterije = jedna točka
- Dob između 64 i 74 = jedna točka
- Ženski spol = jedna točka
Što je veći CHA2DS2-VASc rezultat, veći je godišnji rizik od moždanog udara. Dakle, ako je vaš rezultat nula, rizik od moždanog udara iznosi 0,2 posto godišnje, što je prilično nizak. Ako je vaš rezultat dva, godišnji rizik iznosi 2,2 posto, i od toga se brzo diže. Rezultat od devet godina daje godišnji rizik od moždanog udara od 12,2 posto. (Usporedbom, za svakih 100 osoba starijih od 65 godina bez atrijske fibrilacije, oko jedan godišnje imat će moždani udar.)
Smanjenje rizika moždanog udara
Korištenje antikoagulantnih lijekova može uvelike smanjiti rizik da će embolij iz lijevog atrija uzrokovati moždani udar kod osoba s atrijskom fibrilacijom. Međutim, ti lijekovi sami nose rizik od nastanka velike epizode krvarenja, uključujući hemoragijski moždani udar (krvarenje u mozgu). Procjenjuje se da je prosječni godišnji rizik od moždanog udara uzrokovan antikoagulansima 0,4 posto.
To znači da upotreba antikoagulantnih lijekova ima smisla kada je rizik od moždanog udara fibrilacije atrija znatno veći od rizika od moždanog udara od lijeka. Liječnici se prvenstveno slažu da u bolesnika s nonvalvularnom atrijskom fibrilacijom čiji je CHA2DS2-VASc rezultat nula, antikoagulacija se ne smije koristiti. Za rezultate dvaju ili više, gotovo uvijek treba koristiti antikoagulantne lijekove.
A za rezultate jednog, tretman mora biti individualiziran za svakog pacijenta.
U prošlosti liječnici su pretpostavili da bi, ako bi bili uspješni u primjeni " terapije ritam kontrole " za atrijsku fibrilaciju (tj. Liječenje usmjereno na zaustavljanje atrijske fibrilacije i održavanje normalnog srčanog ritma), rizik od moždanog udara bi se smanjio. Međutim, dosadašnja klinička dokaza nije pokazala da terapija kontrolom ritma smanjuje rizik od moždanog udara. Dakle, čak i ako vi i vaš liječnik odaberete terapiju za kontrolu ritma, i dalje biste trebali biti tretirani kako biste spriječili moždani udar ako je vaš CHA2DS2-VASc rezultat dovoljno visok.
Koji lijekovi se trebaju koristiti?
Lijekovi koji su učinkoviti u smanjenju rizika od moždanog udara kod atrijske fibrilacije su antikoagulantni lijekovi.
To su lijekovi koji inhibiraju čimbenike zgrušavanja krvi i time inhibiraju formiranje krvnih ugrušaka. U bolesnika s atrijskom fibrilacijom antikoagulacija značajno smanjuje rizik od moždanog udara - za oko dvije trećine.
Do prije samo nekoliko godina, jedini kronični oralni antikoagulant koji je bio dostupan bio je varfarin ( Coumadin ), lijek koji inhibira vitamin K. (Vitamin K je odgovoran za stvaranje mnogih čimbenika zgrušavanja.) Uzimanje Coumadina je poznato nezgodno i često teško, međutim. Periodična i često česta ispitivanja krvi potrebna su za mjerenje "mršavljenja" krvi i prilagodbe doze Coumadina. Također, potrebna su prehrambena ograničenja jer mnoga hrana može promijeniti djelovanje Coumadina. Ako se doza nije ispravno prilagodila ili dovoljno često, krv može postati "previše tanka" ili nedovoljna i može uzrokovati ozbiljne probleme.
U posljednjih nekoliko godina razvijeno je nekoliko novih lijekova protiv koagulacije koji ne djeluju inhibicijom vitamina K, već izravnim inhibiranjem određenih čimbenika zgrušavanja. To se naziva "roman antikoagulant" lijekovima, ili NOACs. Trenutno odobreni NOAC u SAD-u su dabigatran (Pradaxa), rivaroksaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) i edoksaban (Savaysa).
Ovi lijekovi imaju sve prednosti nad Coumadinom. Koriste fiksne dnevne doze, tako da se eliminira potreba za čestim krvnim testovima i prilagodbama doziranja. Oni ne zahtijevaju nikakva prehrambena ograničenja. I kliničke studije pokazale su da ti noviji lijekovi budu jednako učinkoviti i sigurni kao Coumadin.
Međutim, postoje NOAC-ovi nedostaci. Oni su daleko skuplji od Coumadina, a za razliku od Coumadina (što se brzo može preokrenuti davanjem vitamina K), teško je preokrenuti antikoagulantni učinak ako se pojavi veliki krvarenje. (Do sada je izuzetak Pradaxa, protuotrov za ovaj lijek odobren u listopadu 2015.)
Većina stručnjaka sada preferira koristiti NOAC lijek preko Coumadina u bolesnika s atrijskom fibrilacijom. Međutim, postoje ljudi u kojima je Coumadin još uvijek preferirana opcija. Coumadin ostaje dobar izbor ako već uzimate Coumadin i potpuno ste stabilizirani na lijek ili ako ne želite uzimati pilule dva puta dnevno (što je potrebno za Pradaxa i Eliquis) ili ako ne možete priuštiti trenutno visoke troškove noviji lijekovi.
Mehaničke metode
Zbog problema vezanih uz uzimanje antikoagulantnih lijekova u tijeku su napori za razvoj mehaničkih tretmana kako bi se spriječio moždani udar kod bolesnika s atrijskom fibrilacijom. Ove su metode usmjerene na izolaciju lijeve atrijske privjeske ("vrećicu" lijevog atrija koji je preostao od razvoja fetusa). Ispada da se najveći dio ugrušaka koji nastaju u lijevom atriju tijekom atrijske fibrilacije nalaze u atrijskom dodiru.
Lijevi atrijski dodatak može se izolirati iz cirkulacije pomoću kirurških metoda ili umetanjem posebnog uređaja u privjesak kroz kateter. Dok su klinički koristili, obje ove metode imaju velike nedostatke, a u ovom trenutku rezervirane su za posebne slučajeve.
Sažetak
Moždani udar je najstrašnija, a nažalost najčešća, glavna komplikacija atrijske fibrilacije. Tako smanjivanje rizika od moždanog udara je nešto što vi i vaš liječnik moraju uzeti vrlo ozbiljno. Srećom, ako vi i vaš liječnik pristupite problemu sustavno - procjenjujući rizik i postupajući prema tome - vaš će se izgledi izbjegavanja ovog problema bitno poboljšati.
izvori:
Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. Smjernice za upravljanje bolesnicima s atrijskom fibrilacijom iz ACC / AHA / ESC 2006 Izvješće Američke udruge za kardiologiju / Radne skupine za praksu američkog srca i Smjernice za praksu Europskog društva za kardiologiju (Odbor za pisanje preispitivanja smjernica za 2001. godinu za upravljanje bolesnicima s atrijskom fibrilacijom). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e149.
Fang MC, Go AS, Chang Y, i sur. Usporedba shematske strukture rizika za predviđanje tromboembolije kod osoba s nonvalvularnom atrijskom fibrilacijom. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 810.