Tromboza ili abnormalno zgrušavanje krvi često je vrlo opasno stanje koje proizvodi dvije opće vrste medicinskih problema.
Prvo, tromboza unutar arterije može blokirati protok krvi, što uzrokuje oštećenje organa koje dolazi od blokirane arterije. Infarkti miokarda (srčani udarovi) obično uključuju trombozu unutar koronarne arterije , a trombotske udarce uzrokuju tromboza unutar jedne od arterija koje opskrbljuju mozak.
Drugo, tromboza koja se javlja unutar vena ili unutar srca može embolizirati . To jest, krvni ugrušak može se slomiti i prolaziti kroz krvožilni sustav, radeći oštećenja gdje god konačno odlaze. Plućni embolus uzrokuje krvni ugrušak koji embolizira u pluća (obično iz vena u nozi). Embolijske udarce uzrokuje krvni ugrušak koji putuje u mozak, obično od tromba unutar srca, najčešće zajedno s atrijskom fibrilacijom .
Lijekovi koji sprječavaju ili liječe krvne ugruške
Ljudi koji imaju povišen rizik za razvoj opasne tromboze često trebaju liječenje kako bi spriječili nastanak ovog stanja ili pokušali otapati zgrušane krvne ugruške. Postoje tri opće kategorije lijekova koje se obično koriste za sprečavanje ili liječenje tromboze - antikoagulantne lijekove, fibrinolitičke lijekove i lijekove protiv trombocita.
Dok svaki od ovih lijekova ima svoj profil neželjenih učinaka, jedna nuspojava koja je zajednička svim njima je prekomjerno krvarenje.
Stoga se svi ti lijekovi moraju koristiti uz odgovarajuće mjere predostrožnosti.
Antikoagulantni lijekovi
Antikoagulantni lijekovi inhibiraju jedan ili više čimbenika zgrušavanja . Čimbenici zgrušavanja su grupa krvnih proteina koji su odgovorni za zgrušavanje krvi.
Ti lijekovi uključuju:
Heparin. Heparin je intravenski lijek koji neposredno (u roku od sekunde) inhibira učinak na čimbenike zgrušavanja.
Liječnici često mogu prilagoditi dozu, po potrebi, praćenjem krvi parcijalnog tromboplastinskog vremena (PTT) . PTT odražava koliko su faktori zgrušavanja bili zabranjeni. (To jest, odražava "mršavost" krvi.) Heparin se koristi isključivo u hospitaliziranih bolesnika.
Low Molecular Weight Heparin: enoksaparin (Lovenox), dalteparin (Fragmin). Ovi lijekovi su pročišćeni derivati heparina. Njihova glavna prednost u odnosu na heparin je da se mogu dati kao injekcije kože (koje gotovo svatko može naučiti raditi za nekoliko minuta) umjesto intravenski, i ne treba ih pažljivo pratiti krvnim testovima. Dakle, za razliku od heparina, oni se mogu davati s relativnom sigurnošću na ambulantnoj osnovi.
Noviji intravenski ili subkutano-administrirajući antikoagulantni lijekovi. Nekoliko "heparin-sličnih" antikoagulantnih lijekova razvijeno je, uključujući argatroban, bivalirudin (Angiomax), fondaparinux (Arixtra) i lepirudin (Refludan). Polako se razrađuju optimalno vrijeme i mjesto korištenja svih tih lijekova.
Warfarin (Coumadin). Do nedavno, varfarin je bio jedini oralno primijenjen antikoagulantni lijek dostupan.
Najveći problem s varfarinom je prilagodba doziranja.
Kada se prvo uzimaju, doze varfarina moraju se stabilizirati tijekom nekoliko tjedana s čestim krvnim testovima (INR test krvi). Čak i nakon stabilizacije INR se i dalje treba periodično pratiti, a doziranje varfarina često zahtijeva ponovno prilagođavanje. Dakle, dovođenje i održavanje "pravilne" doze varfarina oduvijek je bilo teško i nezgodno.
"Novi" oralni antikoagulantni lijekovi - NOAC lijekovi. Budući da je optimalna doza varfarina relativno teško upravljiva, tvrtke lijekova godinama su radile na izradi "zamjenskih varfarina" - to jest antikoagulansnih lijekova koji se mogu uzimati oralno.
Četiri od ovih novih oralnih antikoagulantnih lijekova (NOAC lijekovi) sada su odobreni.
To su dabigatran (Pradaxa), rivaroksaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) i edoksaban (Savaysa). Glavna prednost svih ovih lijekova je da se mogu dati u fiksnim dnevnim dozama i ne zahtijevaju krvne pretrage ili prilagodbe doziranja. Međutim, kao što je slučaj sa svim lijekovima, postoje droga za droge NOAC .
Fibrinolitički lijekovi
Streptokinaza, urokinaza, alteplaza, reteplaza, tenecteplaza. Ovi snažni lijekovi se daju akutno i intravenozno za otapanje krvnih ugrušaka koji su u procesu formiranja. U većini slučajeva njihova je upotreba ograničena na pacijente koji su u prvih nekoliko sati akutnog srčanog udara ili moždanog udara, a dani su u pokušaju ponovnog otvaranja blokirane arterije i sprječavanja stalnog oštećenja tkiva.
Fibrinolitički lijekovi (koji se često nazivaju "bustersom ugrušaka"), mogu biti lukav za upotrebu. i oni nose značajan rizik od krvarenja komplikacija. Međutim, u pravim okolnostima, uporaba tih lijekova može spriječiti smrt ili onesposobljenost zbog srčanog udara ili moždanog udara. Od fibrinolitičkih lijekova, streptokinaza se najčešće koristi širom svijeta, jer je relativno jeftina. U Sjedinjenim Američkim Državama, tenecteplaza je trenutno lijek izbora jer čini se da uzrokuje manje katastrofalnih posljedica krvarenja i lakše se primjenjuje od ostalih lijekova u ovoj skupini.
Lijekovi protiv trombocita
Tri skupine lijekova koriste se za smanjenje "ljepljivosti" trombocita , sitnih krvnih elemenata koji tvore jezgru krvnog ugruška. Sprječavanjem sposobnosti da se trombociti skupljaju zajedno, lijekovi protiv trombocita inhibiraju zgrušavanje krvi. Ovi lijekovi su najučinkovitiji u sprečavanju nastanka abnormalnih krvnih ugrušaka u arterijama i manje su učinkoviti u sprečavanju tromboze u venama.
Aspirin i dipiridamol (Aggrenox). Ovi lijekovi imaju skroman učinak na "ljepljivost" trombocita, ali uzrokuju manje štetnih učinaka povezanih s krvarenjem od ostalih lijekova protiv trombocita. Često se koriste u pokušaju smanjenja rizika od srčanog udara ili moždanog udara kod ljudi čiji je rizik povišen.
Tiklopidin (Ticlid), klopidogrel (Plavix) i prasugrel (Effient). Ti lijekovi su snažniji (a time i rizičniji) od aspirina i dipiridamola. Oni se obično koriste kada je rizik od arterijskog zgrušavanja posebno visok. Njihova najčešća primjena je kod ljudi koji su primali stentne koronarne arterije . Njihova uporaba u vezi sa stentovima - konkretno, odluke o tome kada i koliko dugo ih koristiti - bile su kontroverzne .
Inhibitori IIb / IIIa: abciximab (ReoPro), eptifibatid (Integrilin), tirofiban (Aggrastat). Liječnici inhibitori IIb / IIIa su najmoćnija skupina inhibitora trombocita. Oni inhibiraju receptor na površini trombocita (tzv. IIb / IIIa receptor) koji je bitan za ljepljivost trombocita. Njihova glavna uporaba je spriječiti akutno zgrušavanje nakon intervencijskih postupaka (kao što je angioplastika i stent postavljanje), te u bolesnika s akutnim sindromom koronarnih arterija . Ovi lijekovi su vrlo skupe i (općenito) moraju biti intravenozno.
Riječ od
Nekoliko je lijekova u kliničkoj uporabi kako bi se spriječilo ili liječilo krvne ugruške. Imaju različite mehanizme djelovanja, različite rizike i koriste se u različitim kliničkim okolnostima. Korištenje bilo kojeg od tih lijekova uvijek nosi rizik od abnormalnog krvarenja, a oni bi trebali biti zaposleni samo onda kada njihova prednost vjerojatno nadmašuje one rizike. Pri upravljanju trombozom, kritično je važno da liječnik odabere pravi lijek, pod pravim okolnostima.
> Izvori:
> Franchini M, Mannucci PM. Novi antikoagulansi u unutarnjoj medicini: ažuriranje. Eur J Intern Med 2010; 21: 466.
> Kearon C, Akl E, Omelas J, et al. Antithrombotic terapija za VTE bolest. Izvješće CHEST Smjernica i stručnog panela. Prsa 2016; 149: 315.
> Weitz JI, Hirsh J, Samama MM, American College of Chest Physicians. Novi antitrombotski lijekovi: Američka kolegija prsnih liječnika Smjernice za kliničku praksu temeljene na dokazima (8. izdanje). Prsa 2008; 133: 234S.