Studija COURAGE izaziva primjenu stentova u stabilnim CAD pacijentima
Rutinska primjena stenta u bolesnika s stabilnom koronarnom arterijskom bolešću (CAD) bila je snažno izazivana u ispitivanju COURAGE, prvo prijavljenom 2007. godine. U ovom su ispitivanju pacijenti sa stabilnim CAD randomizirani da bi dobili optimalnu medicinsku terapiju samu ili optimalnu medicinsku terapiju zajedno s stentovi. Istraživanje nije pokazalo razlike u rezultatima između dvije skupine nakon 4,6 godina.
Otpornost na rezultate suđenja COURAGE
Rezultati suđenja COURAGE trebali su učiniti sve kardiologe ponovno procijeniti kada koriste stent i kod kojih pacijenti. Ali mnogi kardiolozi nisu mijenjali svoje postupke vezane uz stentove. Njihovo obrazloženje bilo je da su mnogi vjerovali da otvaranje blokada sa stentovima jednostavno mora biti učinkovitije od medicinske terapije u sprečavanju srčanih udara i smrti. Stoga, rezultati iz COURAGE moraju biti pogrešni. Vjerovali su da je vjerojatno da će dugoročni nastavak otkriti istinu.
No, u studenom 2015. objavljeni su konačni dugoročni rezultati COURAGE. Nakon gotovo 12 godina praćenja, stentovi su još uvijek davali nikakvu korist prema optimalnoj medicinskoj terapiji.
Detalji suđenja COURAGE
U ispitivanju COURAGE 2,287 pacijenata sa stabilnim CAD ("stabilnim" CAD znači da se akutni koronarni sindrom ne pojavljuje) randomizirani su za dobivanje optimalne terapije lijekom ili optimalnu terapiju lijekovima uz stentove.
Tablica je prikazana učestalost naknadnih srčanih udara i smrti.
Nije bilo razlike u rezultatima među skupinama. Međutim, pacijenti koji su primali stent su imali bolju kontrolu nad simptomima angine od pacijenata koji su sami bili na terapiji lijekovima, ali njihov rizik od srčanog udara i smrti nije bio poboljšan.
Analiza praćenja za 2015. godinu promatrala je dugoročne razlike u smrtnosti između dvije skupine. Nakon prosječnih 11,9 godina, nije bilo značajne razlike. Dvadeset i pet posto pacijenata koji su primali stentove umrlo je u usporedbi s 24 posto bolesnika liječenih samo s medicinskom terapijom.
Istražitelji su istraživali brojne podskupine pacijenata kako bi vidjeli može li neki podskup učinio bolje s stentovima. Nisu pronašli ništa.
Kada treba koristiti stentove?
Sada se čini jasnim da se stentovi ne smiju koristiti kao terapija prvog reda u stabilnom CAD kako bi se spriječio srčani udar jer stent nije učinkovitiji u sprječavanju srčanih napada u ovoj okolnosti od optimalne medicinske terapije. Zapravo, postoji pravi pitanje koliko stentova su uopće korisne za liječenje stabilne angine .
Stent treba koristiti , u stabilnom CAD, samo ako se značajna angina još uvijek javlja unatoč optimalnoj medicinskoj terapiji.
Kako mogu biti objašnjeni rezultati COURAGE?
Rezultati suđenja COURAGE su kompatibilni s novim razmišljanjem o CAD i kako nastaju srčani udarovi. Srčani napadi ne uzrokuju stabilni plak koji postupno raste kako bi blokirao arteriju. Umjesto toga, oni su uzrokovani plakom koja djelomično pukne, uzrokujući tako nagli nastanak krvnog ugruška unutar arterije, koji onda iznenada blokira arteriju.
Ruptiranje i zgrušavanje vjerojatno su jednako vjerojatno da će se dogoditi u plaketu koja blokira samo 10 posto arterije kao u onoj koja blokira 80 posto.
Stentiranje "značajnih" plakova pomoći će u ublažavanju bilo koje angine uzrokovane samim blokiranjem. Ali, očigledno, neće smanjiti rizik od akutnih srčanih udara, pogotovo jer se mnogi od tih srčanih udara povezuju s plakovima koje kardiolozi tradicionalno nazivaju "beznačajnim".
Sprječavanje akutnog puknuća plakova i time sprečavanje srčanih udara, sve više i više izgleda kao medicinski problem umjesto "vodovodnog problema". Najbolje je liječiti lijekovima i promjenama načina života .
"Stabiliziranje" plakova koronarne arterije (što ih čini manje vjerojatno da će se probiti) zahtijeva agresivnu kontrolu kolesterola, krvnog tlaka i upale. Također je potrebno redovito vježbanje i stvaranje zgrušavanja manje vjerojatno. Agresivna terapija lijekovima će uključivati aspirin, statine, beta-blokatore i lijekove za krvni tlak (kada je potrebno).
Ako imate stabilan CAD - je li stent potreban za liječenje angine - zaista spriječite srčani udar, morat ćete biti na ovoj agresivnoj medicinskoj terapiji. Trebali biste biti sigurni da raspravljate sa svojim kardiologom što bi predstavljalo optimalnu medicinsku terapiju u vašem slučaju.
> Izvori:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK i sur. Optimalna medicinska terapija s ili bez PCI za stabilnu koronarnu bolest. N Engl J Med 2007; DOI: 10,1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, i sur. Uzorci i intenzitet medicinske terapije u bolesnika koji su podvrgnuti perkutanom koronarnom zahvatu. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK i sur. Učinak PCI na dugoročno opstanak kod bolesnika s stabilnom ishemijskom bolesti srca. New England Journal of Medicine . 2015 373 (20): 1937-1946. doi: 10,1056 / nejmoa1505532.