Potraga za uklanjanjem kasne stentne tromboze
Nova tehnologija stenta razvija se u vrtoglavom ritmu. Čak i kardiolozi mogu imati problema s održavanjem sve ravno. Ovdje je brz primer na novijim vrstama stentova koji su u razvoju i zašto su potrebni poboljšani stenti.
Što su Stents trebali učiniti?
Cjelokupna svrha stentova je da spriječi restenozu u koronarnoj arteriji (ili bilo kojoj arteriji) nakon angioplastije aterosklerotskog plaka .
Uz angioplastiku, kateter u balonu prolazi preko područja opstrukcije u arteriji, a balon se napuni kako bi slomio plaketu i olakšavao začepljenje. Stent je metalni skelet koji je postavljen u vrijeme inflacije balona koji daje mehaničku potporu i pomaže da se novo obrađena arterija otvori.
Rana evolucija stent tehnologije
Kada su prvi put korišteni stentovi, bili su uspješni u smanjenju rizika od restenoze nakon angioplastije za oko polovice, od oko 20% do oko 10% u 12 mjeseci nakon postupka. (Restenoza, kada se pojavi, obično se javlja u roku od godinu dana.)
U nastojanju da se još više smanji stopa restenoze, razvijatelji stenta počeli su prekrivati stentne metalne stentove s polimerima koji sadrže lijekove koji su usmjereni na inhibiciju rasta tkiva na mjestu stenta. Ti se stentovi nazivaju stanicama eluentnim lijekovima ili DES-om. (Izvorni, ne-lijekom obloženi stentovi, za razliku od toga, postali su poznati kao goli metalni stentovi, ili BMS.) DES je razvijen pomoću brojnih lijekova, ponajprije paklitaksela, everolimusa ili zotarolima.
DES je prilično uspješan u smanjenju stope restenoze na oko 5 do 6% u jednoj godini. Međutim, u roku od nekoliko godina od DES-a koji je postao "zlatni standard" terapije stentom, pojavio se novi problem - kasna tromboza.
Problem kasne tromboze
Stentna tromboza je stvaranje krvnog ugruška unutar arterije na mjestu stenta.
Tromboza se razlikuje od restenoze, što je ponovno rast tkiva. Restenoza je svakako problem, ali barem kad se dogodi, to se odvija postupno, tako da obično postoji vrijeme za liječenje. Nasuprot tome, stentna tromboza se odjednom događa bez ikakvog upozorenja. Stentna tromboza najčešće dovodi do potpune povijesti arterije, te stoga uzrokuje infarkt miokarda (srčani udar) ili iznenadnu smrt .
Problem rane tromboze (krvni ugrušak koji se javlja od nekoliko dana do nekoliko tjedana nakon stentiranja) prepoznat je u vrlo ranim danima stentinga i uspješno je riješen primjenom snažne anti-trombocitne terapije nekoliko mjeseci nakon stentiranja. S upotrebom BMS-a čini se da je ovaj pristup dostatan.
Međutim, u roku od nekoliko godina od rasprostranjenog korištenja DES-a, otkriven je problem kasne stentne tromboze - tj. Iznenadnu trombozu na mjestu stenta koji se javlja godinu ili dvije nakon postupka. Kasna stentna tromboza jednako je katastrofalna kao i rana stentna tromboza. Da bi se smanjio rizik, kardiolozi sada propisuju anti-trombocitnu terapiju barem godinu dana nakon stentinga, a ako je moguće mnogo dulje (možda zauvijek).
Budući da upotreba jakih anti-trombocitnih lijekova nosi rizik, pitanje kasne stentne tromboze dovelo je do razvojnih stentova da traže novu vrstu stenta koja eliminira ili barem smanjuje taj problem.
Noviji Stent Technologies
Vodeća teorija o tome zašto DES može uzrokovati kasnu trombozu stenta (dok DES ne uzrokuje ovaj problem) usredotočuje se na polimerni premaz koji se upotrebljava na ovim stentovima. Svrha premaza polimera je držanje lijeka na mjestu i postupno ga oslobađanje tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci kako bi se inhibirao rast tkiva i restenoza. Međutim, nakon što se lijek oslobodi, polimer ne služi nikakvom drugom cilju.
Istraživači sada vjeruju da polimerni premazi na DES mogu sami pojačati upalu i odgoditi ozdravljenje na mjestu postavljanja stenta, čime se povećava rizik od stentne tromboze.
Zauzimali su tri opća pristupa za rješavanje ovog problema, a nekoliko tvrtki sada razvija nove stentove koji koriste sva ova tri pristupa.
1) "Bolji" trajni polimeri. DES su sada dostupni korištenjem ažurirane tehnologije polimera. Čini se da ti novi polimeri uzrokuju manje upale i omogućuju bolje ozdravljenje tkiva na mjestu liječenja. Vjeruje se da znatno smanjuju rizik kasne tromboze. Ovi stentovi - koji se općenito nazivaju "DES druga generacija" - sada su u širokoj upotrebi širom svijeta.
2) Bioabsorbabilni polimeri. DES (razvijeni i proizvedeni u SAD-u) dostupni su u Europi već nekoliko godina, a koriste se polimerni premaz koji se apsorbira (nestaje) u roku nekoliko mjeseci, ostavljajući stalni metalni stent. Drugim riječima, ti stentovi nude prednosti DES-a tijekom prvih nekoliko mjeseci (kada se općenito javlja restenoza), a potom postaju BMS, uz smanjeni rizik kasne tromboze. U listopadu 2015. sinergični stent (Boston Scientific) postao je prvi bioabsorbable polimerni stent odobren u SAD-u.
Provedeno je nekoliko studija uspoređujući biodibsorbable-polimer DES s prvim i drugom generacijom DES-a. U usporedbi s DES-om prve generacije, kasnija stentna tromboza se smanjuje i sa drugom generacijom DES-a i biodibsorbable-polimerom DES. Međutim, u ovom trenutku nema naznaka da bioabsorbable-polimer DES djeluje bolje od DES drugog generiranja.
Nadalje, barem do sada, i drugi generacijski DES i novi polimer DES još uvijek zahtijevaju produljenu terapiju lijekovima protiv trombocita.
3) Bioresorbirajući stent. Stentovi su u razvoju koji su potpuno biorazgradivi - to znači da se cijeli stent ponovno apsorbira i konačno nestaje. Vjeruje se da prednosti koje osigurava stentiranje (učinak skela) više nisu potrebne devet do 12 mjeseci nakon postupka - stent ne služi nikakvim daljnjim ciljem. Pa zašto ne bi otići? Razvijene su više verzija bioresorbirajućih stentova i aktivni su klinički pokusi.
Donja linija
Sve iznenađujuće inženjerstvo koje danas vidimo u tehnologiji stenta svakako je impresivno, a čini se vjerojatnim da će prije ili kasnije biti dostupni stentovi koji dolaze blizu uklanjanja i restenoze i tromboze. Ali trebamo zadržati nekoliko stvari u perspektivi.
Prvo, sve te aktivnosti i sva ova ulaganja u tehnologiju stenta usmjerena su na rješavanje dvaju problema (restenoza i stentna tromboza) koji su sami uzrokovani našim pokušajima liječenja bolesti koronarnih arterija (CAD) s angioplastikom i stentovima. Ako nismo "trebali" učiniti takav postupak na prvom mjestu, takva vrsta monumentalnog napora ne bi bila neophodna.
Drugo, dok su kardiolozi vrlo brzo preporučili invazivno liječenje za CAD, treba imati na umu da stentima zaista nije pokazano da značajno smanjuju rizik od srčanog udara ili smrti u većini pacijenata sa stabilnim CAD. Prije nego što se slažete sa stentom, trebate razgovarati sa svojim liječnikom o tome hoće li stent stvarno pomoći vašoj budućnosti, ili umjesto toga, hoćete li jednostavno dodati novi kronični problem upravljanja na onu koju već imate.
izvori:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, i sur. Stentovi golih metala, trajni stentovi eluentizirajućih polimera i biorazgradivi polimerni lijekovi koji eluiraju lijekove za koronarnu bolest arterija: usporedba liječenja meta-analiza. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Rezultati sigurnosti i učinkovitosti prvog i drugog generacije stentnih eluentnih polimera i biorazgradivih polimera koji eluiraju biolimus u kliničkoj praksi: sveobuhvatna meta-analiza mreže. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, i sur. Biodegradabilni polutanti koji eluraju lijekove smanjuju rizik od stentne tromboze u 4 godine kod pacijenata koji su podvrgnuti perkutanom koronarnom zahvatu: prikupljena analiza pojedinačnih podataka bolesnika iz ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 i LEADERS randomiziranih pokusa. Eur Heart J 2012; 33: 1214.