Pojava angioplastike i stentinga revolucionirala je terapiju bolesti koronarnih arterija . Umjesto da uzima puno lijekova za anginu , a umjesto velike kirurgije zaobići , osoba s značajnim plakovima koronarne arterije može imati ambulantni postupak kateterizacije u kojem se začepljenje proširuje balonom (angioplastika), a zatim se arterija čuva otvoriti s stentom.
Stentiranje je postalo tako rutinsko i praktično, a prije i poslije slike oboljelih arterija su tako upečatljive (čak i tipičan 5. razred bi bio impresioniran), da su prednosti ovog postupka intuitivno očigledna liječniku i pacijentu. Prema tome, mnoge, ako ne i većine, kardiološke prakse postale su gotovo potpuno stent-based.
Kaskada problema
No, ispod površine, upotreba angioplastike i stenta uvijek je stvorila nove probleme, zahtijevajući nova rješenja koja sami stvaraju nove probleme. Kaskada problema - rješenje - problem - rješenje - problem je ovako:
U ranim danima, angioplastika je korištena sama. Ploča je "razbijena" balonom, otvarajući blokiranu arteriju. No, brzo je postalo jasno da je znatan dio bolesnika doživio restenozu - ponovni rast tkiva, kao odgovor na traumu angioplastike - koji bi ponovo blokirao arteriju.
Stentovi (ekspandirajuće metalne mrežaste cijevi) razvijeni su kako bi arterija bila otvorena nakon angioplastije i smanjila restenozu. Izvorni stražnji metalni stentovi (BMS) pomogli su prilično malo (smanjenje rizika restenoze za oko pola), ali incident restenoze ostao je dovoljno visok da bude uznemirujući. Tako su razvijeni lijekovi koji eluiraju lijek (DES).
Ovi DES su obloženi jednim od nekoliko lijekova koji inhibiraju rast tkiva, a kao rezultat toga, problem restenoze je minimiziran.
No, s široko rasprostranjenom uporabom DES-a, prepoznat je problem kasne stentne tromboze . Stentna tromboza, iznenadna i obično katastrofalna zgrušavanje koronarne arterije na mjestu stenta, uvijek je bila problem nekoliko tjedana ili mjeseci nakon stentova plasmana. Rizik rane stentne tromboze uvelike se smanjuje primjenom dviju antiagregativnih lijekova koji inhibiraju zgrušavanje (tzv. "Dual anti-platelet terapija", ili DAPT).
No, kasna stentna tromboza - tromboza koja se javlja godinu dana ili više nakon stentnog smještaja - postala je očiti problem s široko rasprostranjenom uporabom DES-a. Dok je incident kasne stentne tromboze ostao prilično nizak - procjenjuje se da se pojavljuje u jednoj od 200 - 300 bolesnika svake godine nakon prve godine - to je gotovo uvijek katastrofalan događaj, što dovodi do smrti ili velikih srčanih oštećenja.
Rizik od kasne stentne tromboze misli da neki stručnjaci budu viši s DES-om nego s BMS-om, vjerojatno zato što lijek koji inhibira rast tkiva ostavlja metal stenta izložen krvi i time potencijalno izaziva zgrušavanje.
- Pročitajte o tekućem problemu stentne tromboze.
Zbog prijetnje kasne tromboze, preporučuje se da se DAPT nastavi barem godinu dana nakon stentnog plasiranja. No, nove informacije koje proizlaze iz nedavno objavljene DAPT studije (studeni 2014.) uzrokuju mnoge liječnike da preporučuju da se DAPT nastavi najmanje 30 mjeseci nakon stentnog plasiranja, a možda i zauvijek.
Nažalost, sam DAPT uzrokuje znatne poteškoće kod mnogih bolesnika. Pacijenti koji uzimaju DAPT mnogo su skloni krvarenja, od kojih neki mogu biti opasni po život. Značajna trauma (kao što je prometna nesreća) tijekom uzimanja DAPT-a može pretvoriti umjerenu ozljedu u smrtonosnu.
I kontroliranje krvarenja za vrijeme kirurškog zahvata kod bolesnika koji uzima DAPT gotovo je nemoguće - pa gotovo nikakav kirurg neće raditi na pacijentu koji uzima ove lijekove. Istodobno, dokazi pokazuju da ako se DAPT za bilo koji razlog zaustavi nakon stenta - čak i nekoliko godina nakon postavljanja stenta - postoji neposredna šiljka u incidentu stentne tromboze.
Tako pacijenti nakon primanja stenta mogu se naći na neodrživom mjestu. Njihov kirurg može inzistirati na tome da zaustavi DAPT kako bi mogli izliječiti žučni kamen ili zamijeniti kuku, a njihov kardiolog može inzistirati da nikada ne zaustave DAPT, iz bilo kojeg razloga.
Postavljanje ispravnog pitanja
Previše kardiologa počinje s "činjenicom" da su stentovi očito tretmani izbora, a zatim pitajte: "Budući da je potreban stent, kako mogu optimizirati rezultat pacijenta?" Ako prisustvujete nekoj modernoj kardiološkoj konferenciji, naći ćete različite stručnjaci zaključani u spornim raspravama o optimizaciji ishoda pacijenata nakon uporabe stentova. Trebam li BMS koristiti umjesto DES, nakon svega? Je li najnovija generacija DES sigurnija od ranijih generacija? Treba li DAPT dati zauvijek 6 mjeseci, 12 mjeseci, 30 mjeseci? Što je sa stentnim pacijentima koji imaju probleme s krvarenjem ili koji trebaju operaciju?
Ako ste bolesnik s bolestima koronarne arterije i vaš liječnik preporučuje stent, trebali biste staviti znak za zaustavljanje i zamoliti svog liječnika da razmotri svoju pretpostavku. S obzirom na pitanja i bez odgovora na pitanja koja sudjeluju u korištenju bilo kojeg stenta, je li stent stvarno potreban? Postoje li drugi tretmani koji se mogu primijeniti prije pribora za stent?
Ako imate akutni koronarni sindrom - nestabilnu anginu ili srčani udar - onda je vaš liječnik gotovo sigurno u pravu. Vi ste u velikoj neposrednoj opasnosti zbog nestabilnog plaketa za koronarnu arteriju, a angioplastika / stenting je vrlo vjerojatno najbolji pristup stabiliziranju vašeg srčanog statusa.
Ali ako ste "jedini" koji pate od stabilne angine , ili ako imate značajnu blokadu koja uopće ne proizvodi simptome, angioplastika i stenting zasigurno nisu jedina mogućnost - i vjerojatno nije najbolja opcija. Rezultati su općenito jednako dobri ili bolji u medicinskoj terapiji i promjenama načina života. I zapamtite da stent nije prijedlog koji je jednom napravio; ako dobijete stent, ionako ćete biti na dugotrajnoj medicinskoj terapiji - vrlo ozbiljnoj medicinskoj terapiji. Nadalje, mnogi stručnjaci sada propituju učinkovitost terapije stentom za stabilnu anginu .
Dakle: trebate zatražiti svog liječnika da poduzme korak naprijed. Umjesto da pretpostavimo da je stent odgovor, a zatim se usredotočite na sva medicinska pitanja koja proizlaze čim se koristi stent, vaš liječnik bi trebao umjesto toga pitati: "S obzirom na pacijenta, srčano stanje, opće zdravstveno stanje i izgled, nada se što je optimalna terapija za njegovu / njezinu koronarnu bolest arterija? "Postoje obično brojne opcije liječenja - i sve ih treba razmotriti.
Stent može zaista biti pravi odgovor, ali to je odluka koja se može postići samo nakon što postavimo pravo pitanje.
izvori:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, i sur. Dvanaest ili 30 mjeseci dvostruke antitrombocitne terapije nakon stentova koji eluiraju lijek. N Engl J Med 2014 .; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A i Chieffo A. Dvostruka antitrombotska terapija nakon stenta eluentnih lijekova-Koliko dugo treba liječiti? N Engl J Med 2014 .; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR i sur. Stent koji eluira lijek i koronarnu trombozu: biološki mehanizmi i kliničke implikacije. Kruženje 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidencija, prediktori i ishod tromboze nakon uspješne implantacije stentova koji eluiraju lijek. JAMA 2005; 293: 2126.