Dugotrajno liječenje je potrebno, ali problematično
Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, stentovi su postali vrlo česti u liječenju bolesti koronarne arterije . Tijekom tog vremena postignuti su mnogi napredak u tehnologiji stentova. Problemi koji su se vidjeli u ranim danima stentinga, kao što su uklanjanje stenta unutar koronarne arterije i visoka stopa stent restenoze , znatno su smanjeni s novijim stentovima (posebice uz uvođenje stentova eluentnih lijekova, koji inhibiraju rast tkiva koji je uglavnom odgovoran za restenozu).
Ali barem jedan uporan problem ostaje kod stenta - rizik od stentne tromboze . Stentna tromboza je nagli nastanak krvnog ugruška na mjestu stenta, što tipično uzrokuje brzu i potpunu okluziju koronarne arterije. Stentna tromboza nije vrlo čest problem, ali kad se dogodi to je katastrofa, često dovodi do brze smrti ili značajnih srčanih oštećenja srčanog udara .
Rizik tromboze stenta je najviši u tjednima i mjesecima nakon postavljanja stenta. Ali tijekom godina postupno je postalo jasno liječnicima da taj rizik nikada ne prestaje potpuno i da je "kasna" stentna tromboza (tj. Tromboza koja se javlja godinu dana ili dulje nakon umetanja stenta) i dalje je niska učestalost, ali vrlo katastrofalna, mogućnost.
Rizik od stentne tromboze može se uvelike smanjiti kada ljudi koji su primili stent propisuje dva anti-trombocitna lijeka koja sprečavaju zgrušavanje krvi: aspirin i jedan od P2Y12 receptorskih blokera.
Blokatori P2Y12 koji se koriste za sprečavanje tromboze stenta su klopidogrel (Plavix - najčešće korišten), prasugrel (Effient) i ticagrelor (Brilinta).
Uzimanje jednog od P2Y12 lijekova plus aspirina naziva se "terapija s dvostrukom anti-trombocitom", ili DAPT.
Trajanje korištenja DAPT-a
DAPT je vrlo učinkovit u smanjenju rizika od katastrofalne stentne tromboze.
Izvorno, DAPT je korišten mjesec dana nakon postavljanja stenta, kada je rizik od tromboze najviši. Međutim, liječnici su brzo prepoznali da se DAPT treba upotrebljavati dulje, a već nekoliko godina standard terapije trebao je propisati 6 mjeseci DAPT-a.
Zatim je početkom 2000-ih prepoznala problem kasne stentne tromboze, a mnogi su liječnici redovito propisivali DAPT punu godinu ili više.
Kako je vrijeme prolazilo, izvješća su počela akumulirati stentnu trombozu koja se dogodila vrlo kasno (čak i godinama) nakon postavljanja stenta. Većina tih događaja dogodila se ubrzo nakon prekida DAPT-a, čak i nakon dugotrajne terapije. Mnogi su se liječnici zabrinuli da DAPT treba propisati mnogo duže vrijeme - možda godinama ili možda zauvijek. Međutim, malo stvarnih podataka postojalo je kako bi liječnici pružili objektivnu smjernicu o optimalnom trajanju DAPT-a nakon stenta.
Studije
DAPT studija je osmišljena tako da daje konačni odgovor o optimalnom trajanju DAPT-a nakon postavljanja stenta. Studija je upisala gotovo 10.000 pacijenata sa stentom koji su već od 12 mjeseci uzimali DAPT. Oni su randomizirani kako bi zaustavili DAPT u toj točki ili nastavili još 18 mjeseci (ukupno trajanje od 30 mjeseci).
Rezultati objavljeni krajem 2014. pokazali su da je 30 mjeseci DAPT-a povezano s značajno smanjenim rizikom od kasne stentne tromboze, u usporedbi s 12 mjeseci liječenja. Istraživanje je također pokazalo da je rizik od tromboze znatno porastao tijekom 3 mjeseca ili tako kad god je DAPT zaustavljen, čak i nakon višegodišnje uporabe.
DAPT studija je nadalje pokazala da osobe liječene tijekom punih 30 mjeseci imaju ozbiljnije epizode krvarenja od onih koji su liječeni 12 mjeseci.
Dakle: DAPT studija pokazala je da je 30 mjeseci DAPT bolja od 12 mjeseci terapije za sprečavanje stentne tromboze.
Također je potvrdio da postoji značajna širina rizika od tromboze pri prekidanju DAPT-a, čak i nakon dugotrajne uporabe. Konačno, pokazalo se da postoji kompromis s produljenom terapijom DAPT-om, manjom stentnom trombozom, ali s više životno ugroženih epizoda krvarenja. Ostali randomizirani pokusi koji su pogledali dugotrajnu terapiju DAPT-om nakon stentinga pokazali su slične rezultate.
Izazovi
Uzimanje samog DAPT-a predstavlja rizik od većih epizoda krvarenja, a DAPT studija je potvrdila da što je osoba dulje uzela DAPT, to je veći rizik od većih krvarenja. Za bilo koju osobu koja uzima DAPT, jedna epizoda umjerene traume (kao što je prometna nesreća koja ne predstavlja izravni smrtni rizik) može postati vrlo opasna zbog sklonosti krvarenju.
Također, zbog toga što je krvarenje tako teško kontrolirati na DAPT-u, većina kirurga izuzetno se nerado djeluje na svakoga tko uzima DAPT.
Doista, ovo pitanje u vezi s kirurškim zahvatom stvara veliki problem mnogim bolesnicima koji imaju stent. S jedne strane njihovi kardiolog mogu im govoriti da nikad, nikada ne zaustave DAPT (zbog akutnog rizika od stentne tromboze); s druge strane, kirurg im može reći da im je potrebna operacija, i da se DAPT mora zaustaviti kako bi dopustio operaciju da nastavi.
Medicinska znanost još nije osmislila rješenje ove zajedničke dileme. Za znanstvenike ovo je zanimljiv problem za rad; za neke kardiologe to je nesretni problem koji donosi pacijentica koja ne uspijeva izbjeći povredu ili ne izbjegava potrebu za operacijom; za pacijente je potencijalno problem koji mijenja život i problem koji može biti osobito frustrirajuće ako nisu adekvatno obaviješteni o implikacijama DAPT-a prije pristanka na primanje stenta.
U većini slučajeva, ako se operacija ne može izbjeći, poduzima se svaki napor za nastavak DAPT-a godinu dana nakon stentnog plasmana - ili barem 6 mjeseci - prije zaustavljanja.
Trenutne preporuke
Većina kardiologa inzistira da njihovi pacijenti sa stentom uzimaju DAPT najmanje 12 mjeseci, osim ako pacijent nema jasno povećan rizik od krvarenja. Nakon 12 mjeseci trebalo bi ponovno procijeniti, a ako je moguće, DAPT treba nastaviti još 18 mjeseci.
Riječ od
DAPT je potrebno nakon stenta, ali može predstavljati svoje vlastite teške probleme. Medicinska zajednica još uvijek razvrstava omjer rizika i koristi za dugoročni DAPT, i vjerojatno će biti neko vrijeme prije nego što se postigne neki konsenzus.
U međuvremenu, kada kardiolog preporuča terapiju sa stentom nekome tko ima bolest koronarnih arterija, on ili ona treba osjećati obvezu pregledati sa pacijentom, s velikim detaljima, sve posljedice činjenice da je dugoročni DAPT sada inherentna komponenta stenta terapija. Sve ostale terapijske alternative za terapiju sa stentom također moraju biti u potpunosti raspravljene, tako da se može donijeti istinski informirana odluka.
> Izvori:
> Columbo A i Chieffo A. Dvostruka antitrombocitna terapija nakon stentova koji eluiraju lijekove - Koliko dugo treba liječiti? N Engl J Med 2014 .; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dvanaest ili 30 mjeseci dvostruke terapije antitrombocitima nakon stentova koji eluiraju lijek. N Engl J Med 2014 .; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, i sur. Proširena trajanje Dvostruka antitrombocitna terapija i smrtnost: Sustavni pregled i meta-analiza. Lancet 2014 .; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Smjernica ACCF / AHA / SCAI za perkutanu koronarnu intervenciju: Izvještaj Američke udruge za kardiologiju / Udruge za udruge američkih srca o smjernicama za prakse i Društvo za kardiovaskularnu angiografiju i intervencije. Cirkulacija 2011; 124: e574.