Potrošači su primili milijarde dolara u MLR popusti
Zakon o prihvatljivoj skrbi, koji je stupio na snagu u 2010. godini, učinio je sveobuhvatne promjene propisa koji se odnose na zdravstveno osiguranje. Jedna od tih promjena bilo je pravilo kojim se određuje postotak premije koje osiguravajuća društva moraju potrošiti na medicinske troškove upisnika, za razliku od administrativnih troškova.
Prije ACA-e, osiguravajuća društva mogu postaviti vlastite smjernice.
Državni povjerenici za osiguranje preispitali bi premio opravdanja koju su predložili osiguravatelji, iako postupak procjene nije uvijek bio robustan. A ako osiguratelj ima posebno visoke administrativne troškove, nije bilo mnogo na putu za regulatora ili potrošače.
No ACA je nametnula zahtjev za omjer gubitaka medicinskih gubitaka (MLR), koji određuje maksimalni postotak premije koje osiguravatelji mogu potrošiti na administrativne troškove. Na tržištu velikih skupina osiguravatelji moraju potrošiti najmanje 85 posto premije na zdravstvene troškove i poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite . Na pojedinačnim i malim tržištima, prag je 80 posto. Stoga osiguravatelji mogu potrošiti najviše 15 ili 20 posto prihoda od potraživanja na administrativnim troškovima (ovisno o tome da li se plan prodaje na tržištu velikih grupa ili na tržištu pojedinca i male grupe), a ostatak novčanih premija da osiguravatelj prikupljaju se na medicinske tvrdnje i stvari koje poboljšavaju kvalitetu zdravstvene zaštite pacijenata.
"Velika grupa" općenito se odnosi na police osiguranja koja se prodaju poslodavcima s više od 50 zaposlenika. No, u Kaliforniji, Coloradu, New Yorku i Vermontu veliki planovi grupe prodaju se poslodavcima s više od 100 zaposlenika, jer tržište malih skupina u tim državama uključuje poslodavce s do 100 zaposlenika.
Što su bili osiguravatelji MLR prije ACA?
ACA-ine MLR pravila stupile su na snagu 2011. godine. Prije toga, gotovo dvije trećine osiguravatelja već već trošilo većinu njihovih članova premije na medicinske tvrdnje, ali nije postojao mehanizam za rješavanje onih koji su bili ' t.
I to je značajno variralo od jednog do drugog tržišta. Prema analizi Državne odgovornosti, 77 posto velikih grupnih osiguravatelja i 70 posto malih grupnih osiguravatelja već su u 2010. godini ispunjavale nove smjernice MLR-a (prije stupanja na snagu), ali samo 43 posto pojedinačnih tržišnih osiguravatelja potrošilo je 80 posto premija prihoda od medicinskih troškova te godine. Prema podacima CMS-a, 45 posto ljudi s pojedinačnim pokrićem tržišnog osiguranja u 2010. godini pokriveno je planovima koji su potrošili najmanje 25 posto premija prihoda od administrativnih troškova.
Važno je napomenuti da samo oko 7 posto Amerikanaca ima pokrivenost na pojedinom tržištu, dok je 49 posto pokriveno tržištem pokroviteljima, uključujući velike i male poslodavce.
Administrativni troškovi uvijek su bili niži kada osiguravatelj može pokriti više života s svakom kupnjom plana.
Zato su zahtjevi MLR-a stroži za velike grupne osiguravatelje nego za male grupe i pojedinačne osiguravatelje tržišta.
Kako se primjenjuju MLR pravila?
Pravila MLR-a ACA-e primjenjuju se na sve potpuno osigurane planove na pojedinačnoj, maloj grupi i na velikim tržištima grupe, uključujući planove baka i baka. Ali to se ne odnosi na samostalno osigurane planove (što je veći poslodavac, to je vjerojatnije da će sami osigurati, a ne kupiti pokrivenost za svoje zaposlenike, 61 posto svih radnika s pokroviteljstvom pokrivenim poslodavcem pokriva se pod samoobranim planovi).
Do 31. srpnja svake godine osiguravatelji prijavljuju CMS-u s njihovim primjenjivim prihodima i troškovima iz prethodne godine.
Osiguravatelji smatraju da su ispunili zahtjeve MLR-a ako su potrošili najmanje 85 posto velikih premija na zdravstvenu skrb i poboljšanja kvalitete te 80 posto malih i individualnih premija na medicinsku njegu i poboljšanje kvalitete.
Osiguravatelji koji ne zadovoljavaju te ciljeve moraju poslati rabate nositeljima police, u osnovi ih nadoknađujući za preveliku premiju. Zahtjevi MLR-a stupili su na snagu 2011. godine, a prve provjere rabata poslane su 2012. godine. Od 2014. godine, iznosi rabata temelje se na trogodišnjem prosječnom MLR-u osiguravatelja, a ne samo na MLR-u prethodne godine.
HHS može nametnuti novčane kazne osiguravateljima koji ne prijavljuju podatke MLR-a ili koji nisu u skladu s zahtjevima o rabatima.
Tko dobiva popuste?
Godine 2017, otprilike 3,9 milijuna ljudi dobilo je MLR popuste, bilo izravno iz njihovih osiguravajućih društava, bilo prošlo od svojih poslodavaca. To je samo oko 1,2 posto američke populacije, tako da većina ljudi ne dobiva MLR popuste. Naravno, pravila ACR-a za MLR primjenjuju se samo na potpuno osigurane planove i pojedinačne planove tržišta. Oni se ne primjenjuju na planove samoučenih skupina, ili na Medicare i Medicaid, koji pokrivaju veliki dio populacije (ali postoje zasebna pravila MLR-a za Medicare Advantage i Part D planove, kao i za planove za liječenje Medicaid-a ).
No, čak i među zdravstvenim planovima koji su podložni pravilima MLR-a ACA, većina je u skladu i ne mora poslati kontrole rabata. A sukladnost je poboljšana tijekom vremena. 95 posto ljudi s pojedinačnim zdravstvenim pokrivenošću tržištem pokriveno je planovima koji su ispunili zahtjeve MLR-a 2016. godine (za razliku od samo 62 posto članova u 2011. godini). Na tržištu velikih skupina, 96 posto upisanih u planove su ispunile pravila MLR-a 2016. godine, a na tržištu malih grupa 90 posto upisanih članova obuhvaćeno je planovima koji su usklađeni s MLR-om 2016. godine.
MLR rabati se temelje na cijelom poslovnom okruženju osiguravatelja u svakom segmentu tržišta (velika grupa i pojedinačna / mala grupa). Stoga nije bitno koliko je postotaka vaših premije potrošeno na vaše medicinske troškove ili koliko je postotaka ukupnih premija grupe poslodavaca potrošeno na ukupne medicinske troškove grupe. Ono što je važno je ukupno kada se sve osiguravajuće članove premije kombiniraju i uspoređuju s ukupnim iznosom koji osiguravatelj potroši na medicinske troškove i poboljšanja kvalitete.
Očito, ne bi trebalo gledati MLR na više individualnoj razini, jer osoba koja ostaje zdrava tijekom cijele godine mogla bi imati samo nekoliko stotina dolara u potraživanjima, nasuprot nekoliko tisuća dolara u premijama, dok je osoba koja je vrlo bolesna možda ima milijune dolara u potraživanjima, u usporedbi s istim nekoliko tisuća dolara u premijama. Cjelokupna točka osiguranja je udruživanje svih rizika preko velike populacije osiguravatelja, tako da tako funkcioniraju i MLR pravila.
Na pojedinom tržištu, osiguravatelji koji ne zadovoljavaju zahtjeve MLR-a jednostavno šalju kontrole rabata izravno svakom nositelju police. No, u tržište koje se financira poslodavac (velika grupa i mala skupina), osiguravatelj šalje provjeru rabata poslodavcu. Odatle, poslodavac može raspodijeliti novac upisnicima ili koristiti rabat kako bi smanjio buduće premije ili unaprijedio koristi zaposlenicima.
Licence za MLR općenito se ne oporezuju, ali postoje situacije u kojima su oni (uključujući situacije u kojima samozaposleni službenici odbacuju svoje premije na njihovu poreznu prijavu). IRS objašnjava poreznost MLR rabata ovdje, s nekoliko primjera scenarija.
Koliko su popusti?
Ukupni rabati su mnogo veći za 2011. nego što su bili u narednim godinama, kada su se osiguravatelji navikli na nova pravila. Svake godine, CMS objavljuje podatke koji prikazuju ukupne iznose rabata i prosječne popuste za kućanstva u svakoj državi koja su imala popuste. U prvih šest godina MLR rabati su se vratili oko 3,24 milijarde dolara potrošačima:
- 1,1 milijarde dolara za 2011 (popusti poslani u 2012)
- 504 milijuna dolara u 2012. godini (popusti poslani 2013.)
- 333 milijuna dolara u 2013. godini (popusti poslani 2014.)
- 469 milijuna dolara u 2014. godini (popusti poslani 2015.)
- 397 milijuna dolara u 2015. godini (popusti poslani 2016.)
- 447 milijuna dolara u 2016. godini (popusti poslani 2017.)
Godine 2017, prosječna osoba koja je primila MLR rabat dobila je 113 dolara, ali je znatno varirala od države do države. Ljudi u Kaliforniji koji su dobili popuste dobili su u prosjeku 599 dolara, dok ljudi u 11 država nisu dobili popuste, jer su svi osiguravatelji u tim državama ispunili zahtjeve MLR-a.
Osiguravatelji provode nekoliko mjeseci svake godine određujući njihove premije za narednu godinu, a te predložene cijene provjeravaju dvostruko državne i savezne aktuarije. No, zdravstvene tvrdnje mogu značajno varira od jedne do druge godine, a projekcije koje osiguravateljima koriste ne moraju uvijek biti precizne. Stoga MLR rabati služe kao backstop, u slučaju da osiguravatelji završiti ne trebaju potrošiti 80 posto (ili 85 posto na tržištu velikih skupina) premija na medicinske troškove i poboljšanja kvalitete.
Na primjer, 2017. godine, kada su osiguravatelji postavili stope za pojedina tržište 2018. godine, bilo je znatne neizvjesnosti glede hoće li Trump Administration nastaviti pružati savezna sredstva za smanjenje troškova dijeljenja (CSR). U konačnici, Uprava je ukinula takvo financiranje, ali ta je odluka došla samo nekoliko tjedana prije početka otvorenog upisa, a stope većine država već su bile uspostavljene. Osiguravatelji su u mnogim slučajevima uspjeli prilagoditi svoje stope u danima koji su doveli do otvaranja upisa, no mnoga su država već obavijestila osiguravatelje da temelje svoje stope na pretpostavci da će financiranje DOP-a biti prekinuto, s nižim rezervnim stopama koje bi se provodile ako to nije bilo Na kraju nećete biti slučaj.
No, u Louisiani, regulatori su napomenuli u rujnu 2017. (mjesec dana prije uklanjanja savezne vlade DOP-a) da su osiguravatelji u državi podnijeli stope temeljene na pretpostavci da će financiranje DOP-a biti okončano i da nije postojao rezervni plan za prilagodbu one stope ako je savezna vlada odlučila nastaviti pružati osiguravajućim sredstvima za DOP. Umjesto toga, država je pojasnila da će se MLR pravila upotrebljavati za kasnije rješavanje, s priznavateljima koji primaju popuste počevši od 2019. godine, ako su završili s dvostrukim financiranjem za DOP (preko veće premije, kao i izravno savezno financiranje).
U konačnici, to se nije dogodilo, budući da je financiranje DOP-a doista bilo uklonjeno. Ali, Louisianni pristup situaciji primjer je kako se pravila MLR-a mogu koristiti kako bi se osiguralo da se potrošači u konačnici zaštićuju u situacijama kada je neizvjesno kako će potraživanja završiti uspoređujući s prihodom od premija.
Kako bi Demokratski projekti za reformu zdravstvene skrbi promijenili MLR pravila?
U ožujku 2018., senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) uveo je Zakon o zaštiti potrošača zdravstvenog osiguranja , s ciljem stabilizacije i zaštite zdravstvenog osiguranja za potrošače. Prvi dio zakonodavstva poziva na povećanje zahtjeva MLR-a za tržište pojedinca i male grupe na 85 posto, dovodeći ih u skladu s trenutnim zahtjevima velikih skupina.
Ovo zakonodavstvo su pod pokroviteljstvom nekoliko istaknutih senatskih demokrata, uključujući Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornija), Tammy Baldwin (Wisconsin) i Kirsten Gillibrand (New York). No, malo je vjerojatno da će dobiti konačnu odluku u Kongresu ako i kada demokrati imaju većinu.
Znači, za sada postojeće pravila MLR-a vjerojatno će ostati na mjestu. Međutim, Zakon o zaštiti zdravlja potrošača služi kao smjernica za kretanje demokrata ako ostvare većinu, pa je moguće da će u budućim godinama moći vidjeti stroža ograničenja osiguravatelja. Da bi bilo jasno, mnogi osiguravatelji, osobito na pojedinom tržištu, imali su MLR-e veće od 80 posto tijekom posljednjih nekoliko godina. Neki su bili viši od 100 posto, što je očito neodrživo i dio je razloga nagrade narasle oštro u pojedinačnim tržišnim osiguravateljima, očito ne može trošiti više na potraživanja nego što ih prikupljaju u premijama.
No, za neke osiguravatelje, prebacivanje na veći zahtjev MLR-a na pojedinačnim i malim tržištima tržišta prisililo bi ih da postanu učinkovitije. S druge strane kovanice, međutim, ljudi tvrde da pravila MLR-a ne potiču osiguravatelje da vrše pritisak na medicinske pružatelje (bolnice, liječnike, proizvođače lijekova itd.) Kako bi smanjili ukupne troškove jer se premije jednostavno mogu podići kako bi se uz povećanje troškova zdravstvene zaštite. Osiguravatelji samo moraju potrošiti većinu tih premija na medicinske troškove, ali za potrošače, premije mogu nastaviti rasti na razinama koje su neodržive bez premije subvencioniranja.
> Izvori:
> Centri za Medicare i Medicaid usluge. Centar za informiranje potrošača i nadzor nad osiguranjem. Omjer zdravstvenog gubitka.
> Centri za Medicare i Medicaid usluge. Sažetak rezultata liječenja 2016 . Objavljeno i objavljeno 2017. godine.
> Ured za odgovorno poslovanje Sjedinjenih Država. Pismo domaćem odboru za obrazovanje i radnu snagu. Privatno zdravstveno osiguranje: rani pokazatelji pokazuju da bi većina osiguravatelja zadovoljila ili prekoračila novi standard zdravstvenog gubitka . 31. listopada 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Zakon o zaštiti zdravlja potrošača . Uveden u ožujak 2018.