Jesu li lijekovi novije generacije promijenili pravila o pridržavanju HIV-a?
Prijavljivanje lijekova ostaje ključna komponenta za uspješno liječenje i upravljanje infekcijom HIV-om. Za razliku od kroničnih lijekova koji se koriste za liječenje bolesti kao što su bolest srca ili dijabetes - koji zahtijevaju čak 70% pridržavanja postizanja kliničkih ciljeva - antiretrovirusna terapija (ili ART) zahtijeva gotovo savršeno pridržavanje održavanja virusne supresije i sprečavanje prijevremenog razvoja droga otpora .
Ali s obzirom da sada imamo noviju, poboljšanu generaciju antiretrovirusnih lijekova , pravila su nužno isti?
95% Adherence Mantra
Smjernice za liječenje HIV-a tradicionalno diktiraju da pacijenti trebaju održavati više od 95% adherencije kako bi osigurali kontinuiranu supresiju virusa. Za režim lijekova jednom dnevno, koji prevodi otprilike 14 dana povremenih, propuštenih doza tijekom godine.
Međutim, neki su počeli raspravljati da je "95% mantra" bazirana na podacima prikupljenim krajem 1990-ih, kada su lijekovi bili složenije, a lijekovi imali daleko kraće poluvrijeme. Iako je malo tko bi s pravom proglašavalo 85% ili čak 90% kao "novi" standard pridržavanja, mnogi smatraju da je potreba da se bateriju ili stigmatiziraju pacijenti za manje od savršenog nije ni blizu kao imperativ kao što je bilo prije 10 godina.
Ipak, ima dosta ljudi koji vjeruju da je smanjenje praga prianjanja (ili čak predlaganje promjene) pogreška, što omogućuje razinu klizanja koja će se samo povećati tijekom vremena.
Postoje dokazi koji podupiru ovaj argument. Prema podacima koje su pripremili US centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), oko 30% Amerikanaca na ART-u ne može postići virusnu supresiju. Većina se slaže da suboptimalno prianjanje igra ključnu ulogu u tome, dok druge studije upućuju na činjenicu da se privrženost tradicionalno opada nakon prvog mjeseca "medenog mjeseca" nakon inicijacije ART-a.
Međutim, postoji dovoljno dokaza da se lijekovi novije generacije daleko više "opraštaju" u pogledu otpora, osobito "potaknutih" lijekova koji mogu održati veće koncentracije lijeka u plazmi tijekom duljeg vremenskog razdoblja.
No, jesu li dokazi dovoljni za pozivanje na opuštanje prakse prianjanja? Čak i uz bolje, učinkovitije antiretrovirusne lijekove, jesmo li doista u toj fazi?
Vaganje dokaza
Inhibitori proteaze (PI) predstavljaju glavni primjer napredovanja u modernoj ART-u. Danas PIs su gotovo univerzalno "potaknuti", što znači da se istodobno primjenjuju sa sekundarnim lijekom koji može produžiti poluživot PI. Meta-analiza pet glavnih studija ukazuje na to da novije generacije potaknu PIs-poput Prezista (darunavir) - može, zapravo, zahtijevati samo 81% pridržavanje kako bi se postigla virusna supresija.
Nasuprot tome, pokazalo se da su stariji potaknuti PI-i poput Kaletre (lopinavir + ritonavir) manje učinkoviti kada prianjanje padne ispod 95%, pri čemu jedna studija sugerira da samo 53% pacijenata može postići nedetektabilna količina virusa ispod ove razine prianjanja.
Istraživanje je daleko manje jasno o utjecaju prianjanja na druge klase antiretrovirusa. Dok su neke studije pokazale da lijekovi koji nisu nukleozidni reverzni transkriptazi (NNRTI) kao što je Sustiva (efavirenz) trebaju samo 80% do 90% adhezije ako se koriste u kombinaciji s povećanim PI, drugi tvrde da su visoke razine adhezije još uvijek potrebne do vjerojatnog potencijalnog otpora i križnog otpora drugim NNRTI lijekovima.
Slično tome, CPCRA FIRST studija pokazala je da brzine rezistencije među nukleozidnim reverznim transkriptaznim inhibitorima (NRTI) kao što su Retrovir (AZT, zidovudin) povećavaju izravnu povezanost sa smanjenjem prijanja lijeka.
Trenutno postoji nekoliko dostupnih studija za procjenu odnosa između prianjanja i novijih generacija lijekova kao što su Intelence (etravirine) ili čak popularni analog nukleotida, Viread (tenofovir). Slično tome, inhibitori integraza koji su odobreni za upotrebu, samo jedna mala studija Isentress (raltegravir) sugerira da su razine prianjanja od 90% prihvatljive.
Trebam li nestati jedan (ili nekoliko) doza me zabrinuti?
Propuštanje povremene doze ili ne uzimanje doze na vrijeme je nešto što se događa svima na kroničnim lijekovima.
U većini slučajeva to ne bi trebalo uzrokovati neodgovarajuću zabrinutost. Međutim, što se više ili češće pojavljuju, manje su sposobni za održavanje neotkrivene virusne supresije.
Jedno istraživanje koje je proveo Nacionalni institut za zarazne bolesti u Rimu pokazalo je da su praznine u terapiji od samo dva dana u toku jednog mjeseca rezultirale pet puta većim rastom incidencije detektabilne virusne aktivnosti. Potpora istraživanjima u 2013. godini pokazala je da čak i održivi "gotovo detektibilni" viralni opterećenja (između 50 i 199 kopija / mL) mogu rezultirati 400% većim rizikom od virološkog neuspjeha.
Isto tako, istraživanje iz Sveučilišne bolnice Côte de Nacre u Francuskoj pokazalo je da su dulji nedostaci u ART povećali vjerojatnost neuspjeha liječenja , s prekidom od 15 dana što je rezultiralo 50% vjerojatnosti virusnog oporavka.
Na sličan način, testovi pridržavanja i učinkovitosti terapije inhibitora proteaze (AEPIT) proučavali su utjecaj pogrešaka vremena doziranja na virusnu aktivnost. Prema istraživanju, pacijenti koji su dozvolili do tri sata na obje strane svog uobičajenog vremena doziranja imali su 300% veću virusnu aktivnost od onih koji su na vrijeme uzimali lijekove.
Pa što to znači za mene?
Nema sumnje da su lijekovi novije generacije jednostavniji za upotrebu i toleriranje, nudeći veći "oprost" ako bolesnik propusti neobičnu dozu. I dok se jasno krećemo prema lijekovima koji dulje djeluju i zahtijevaju rjeđe doziranje, žiri još uvijek ne zna hoće li to predočiti stvarnu promjenu preporuka prijama.
Na kraju, ART se temelji na kombinaciji antiretrovirusnih lijekova, svaka s različitim poluživotima i farmakokinetikom. Neki od režima imaju manje margine za pogreške; drugi veći. S praktičnog stajališta, bilo bi kontraproduktivno promijeniti postignuću pridržavanja svakog režima liječenja.
Umjesto toga, pitanja pridržavanja trebaju biti ispunjeni s većom tolerancijom od liječnika i manje tjeskobe od pacijenata koji se boje priznati svoje nedostatke. Ako ništa, to zahtijeva veću interakciju pacijenata, s posebnim ciljevima i intervencijama kako bi se osigurala optimalna prilagodba stvarnom životu. To bi trebalo uključivati:
- Proaktivna procjena prepreka prianjanja prije početka inicijative (npr. Raspored rada, djeca, otkrivanje, izolacija itd.)
- Stalna procjena i suradnja za rješavanje bilo kakvih novih ili postojećih problema (uključujući nuspojave liječenja, obiteljske poteškoće, emocionalna pitanja itd.)
- Pojednostavljenje režima liječenja, gdje je navedeno
- Obraćajući se promjenjivim čimbenicima povezanim s lošom prianjanju (npr. Zloupotreba tvari, depresija, beskućništvo itd.)
- Korištenje adhezijskih uređaja (npr. Organizatori lijekova, uređaja za podsjetnike) ili sustava za pridržavanje prianjanja.
Ukratko, to je produktivnije da se ne pridržavam toliko toliko u smislu " Koliko je dovoljno", nego kao sredstvo za prepoznavanje alata kako bi se osiguralo da ART bude funkcionalan, bez stresa u svakodnevnoj rutini osobe ,
Ako se to može postići, onda pitanje "koliko" može potpuno nestati.
izvori:
Kobin, A. and Sheth, N. "Razine pridržavanja potrebne za virološko suzbijanje među novijim antiretrovirusnim lijekovima". Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Odnos između razine pridržavanja, tip antiretrovirusnog režima i viralnog opterećenja RNA tipa 1 plazme": Studija budućeg studija ". AIDS istraživanje ljudskih retrovirusa. Listopad 2008. godine; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Pilot studija Procjena Raltegravir QD protiv BID u bolesnika s HIV-om uključenih u probni rad pojednostavljenja". Predstavljen na 49. konferenciji za interscienciju o antimikrobnim agensima i kemoterapiji (ICAAC). San Francisco, Kalifornija; 12.-15. Rujna 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virološki poremećaj koji slijedi postojanu nisku razinu viremije u grupi HIV pozitivnih bolesnika: rezultati od 12 godina promatranja". Kliničke zarazne bolesti. Studeni 2013 .; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Utjecaj različitih tipova pridržavanja ponašanja i karata Karakteristike za otkrivanje plazme HIV-1 RNA pod donjim granicom kvantifikacije u realnom vremenu". Predstavljen na 12. europskoj konferenciji o AIDS-u. Köln, Njemačka; 11.-14. Studenoga 2009.