Utvrđivanje uzroka i odabir novog režima lijekova
Neuspjeh liječenja HIV-a javlja se kada se utvrdi da vaši antiretrovirusni lijekovi ne mogu postići ciljeve terapije, odnosno suzbijanje virusnih aktivnosti HIV-a ili obnavljanje imunološke funkcije kako bi se spriječilo oportunističke infekcije . Neuspjeh liječenja može se klasificirati kao virološki (koji se odnosi na virus), imunološki (koji se odnose na imunološki sustav) ili oboje.
Kada se dogodi neuspjeh u postupku liječenja, prvi je korak identificirati faktor ili čimbenike koji bi mogli pridonijeti neuspjehu, što može uključivati:
- Suboptimalno prianjanje lijeka
- Otkriveni otpor lijekova
- Neuspjelo liječenje (e)
- Loše pridržavanje ograničenja hrane
- Niz CD4 broja prije obrade
- Co-infekcije (poput hepatitisa C ili tuberkuloze)
- Interakcije lijekova i lijekova
- Problemi s apsorpcijom ili metabolizmom lijekova
- Nuspojave lijekova, što može utjecati na prianjanje
- Neobrađena depresija ili uporaba tvari, što također može utjecati na prianjanje
Virološki neuspjeh
Virološki neuspjeh definira se kao nemogućnost postizanja ili održavanja HIV viralnog opterećenja manjeg od 200 kopija / mL. To ne znači da bi osoba trebala odmah promijeniti terapiju ako bi virusni opadanje pala ispod 200. Ona jednostavno služi kao mjera kojom liječnik može napraviti informiranu kliničku prosudbu jednom kada se pacijentu pridržava i praksa doziranja.
Slično, definicija ne bi trebala ukazivati da je prihvatljivo održavati manje od optimalnog supresije virusa. Čak bi trebalo biti zabrinjavajuće "blizu neprimjetljive" virusne opterećenja (tj. 50-199 kopija / mL), s nedavnim istraživanjima koja upućuju na to da trajna, niska virusna aktivnost tijekom šestomjesečnog razdoblja može povećati rizik od viroloških neuspjeha unutar jedne godine za oko 400%.
(Nasuprot tome, povremene virusne "blips" obično ne predviđaju virološki neuspjeh.)
Neadekvatna primjena lijeka i stjecanje rezistencije na lijekove danas se smatraju dva glavna uzroka virološkog neuspjeha, osobito u terapiji prve linije. Prema istraživanjima, prosjek od jedan do četiri pacijenta doživjet će neuspjeh zbog slabog prianjanja, dok između 4 i 6% pacijenata neće uspjeti zbog stjecanja rezistencije na lijek.
Ako je slabo prianjanje u srcu neuspjeha, važno je da i liječnik i pacijent prepoznaju bilo koji temeljni uzrok. U mnogim slučajevima, pojednostavljenje terapije (npr. Smanjenje opterećenja pilula, učestalost doziranja) može pomoći da se minimiziraju funkcionalne zapreke prianjanja. Također se treba obratiti i na emocionalne probleme ili na zlouporabu droga, ako je potrebno, preporuke za tretmane ili savjetnike za podršku.
Čak i ako je virološko otkazivanje potvrđeno testiranjem genetske otpornosti , važno je ukloniti sve probleme pri prijamu prije nego što se krene naprijed s novom terapijom. Osim ako se ne pridržava pridržavanje kao trenutačni aspekt upravljanja HIV-om, vjerojatnost ponovnog prekida bit će visoka.
Promjena terapije nakon virološkog neuspjeha
Virološki neuspjeh znači da je podpopulacija virusa unutar pacijentovog "virusnog bazena" otporna na jedan ili više lijekova.
Ako je dopušteno rasti, otporni virus će izgraditi otpornost na otpor dok ne dođe do propadanja više lijekova.
Ako se sumnja na otpornost na lijekove, a virusni opterećenje pacijenta iznosi više od 500 kopija / mL, preporučuje se ispitivanje genetske otpornosti . Ispitivanje se provodi ili dok je pacijent još uvijek uzimanje neispravnog režima ili unutar četiri tjedna od prekida terapije. Ovo, zajedno s pregledom povijesti liječenja bolesnika, pomoći će usmjeriti odabir terapije koja se kreće naprijed.
Kada se potvrdi rezistencija na lijek, važno je što prije promijeniti terapiju kako bi se spriječile razvoj novih mutacija otpornih na lijekove.
U idealnom slučaju, novi režim će sadržavati najmanje dva, ali poželjno tri, nova aktivna lijeka. Dodavanje jednog aktivnog lijeka se ne preporučuje jer može samo povećati razvoj otpornosti na lijekove.
Odabir lijeka trebao bi se temeljiti na specijalističkoj recenziji kako bi se procijenio potencijalni otpor lijekova u klasi, ili kako bi se utvrdilo mogu li neki lijekovi ostati usprkos djelomičnoj otpornosti .
Istraživanja su pokazala da pacijenti bolje odgovaraju na sljedeće terapije. To može biti posljedica činjenice da pacijenti obično imaju veći CD4 broj / niži virusni opterećenje kada započinju novu terapiju ili da su novije generacije lijekovi jednostavno bolji u liječenju pacijenata s dubokim otpornost. Istraživanja su također pokazala da pacijenti koji su propustili terapiju zbog lošeg prianjanja, poboljšavaju stopu pridržavanja terapije u drugoj liniji.
Međutim, važno je napomenuti da kompletna virusna supresija možda neće biti moguća kod svih pacijenata, posebno onih koji su tijekom višestrukih terapija tijekom godina. U takvim slučajevima treba uvijek nastaviti terapiju s ciljem osiguranja minimalnih toksičnosti lijekova i očuvanja broja pacijenata CD4.
U iskusnim pacijentima s CD4 brojem manjim od 100 stanica / mL i malim brojem mogućnosti liječenja, dodavanje drugog sredstva može pomoći u smanjenju rizika od neposredne progresije bolesti.
Imunološkog neuspjeha
Definicija imunološkog neuspjeha znatno je oputa, a neki ga opisuju kao
- nemogućnost povećanja broja pacijenata s CD4 iznad određenog praga (npr. preko 350 ili 500 stanica / mL) unatoč virusnoj supresiji, ili;
- nesposobnost povećanja pacijentovog CD4 određenog iznosa iznad razina prije liječenja unatoč virusnoj supresiji.
Iako podaci ostaju vrlo varijabilni, neke su studije pokazale da udio pacijenata s abnormalno niskim brojem CD4 unatoč virusnoj supresiji može biti čak 30%.
Poteškoće u rješavanju imunološkog neuspjeha jesu da se najčešće povezuju s nižim brojem CD4 pre-tretmana ili s niskim "nadir" CD4 brojem (tj. Najnižim, povijesnim brojem CD4 na rekord). Jednostavno rečeno, što je više pacijentovog imunološkog sustava ugrožen prije terapije, teže je vratiti imunološku funkciju.
Zbog toga postojeće HIV smjernice preporučuju rano započinjanje terapije kada imuna funkcija još uvijek ostaje netaknuta.
S druge strane, imunološki neuspjeh može se pojaviti čak i uz veći broj CD4 pre-tretmana. To može biti rezultat prošlih ili aktivnih koinfekcija, starijeg doba ili čak učinka upalne upale uzrokovane samim HIV-om. U drugim slučajevima nema jasnog razloga zašto se to dogodi.
Još je problematičnija činjenica da ne postoji stvarni konsenzus o tome kako liječiti imunološki neuspjeh. Neki liječnici sugeriraju promjenu terapije ili dodavanje dodatnog antiretrovirusnog agensa, iako nema dokaza da to ima ikakvog stvarnog utjecaja.
Međutim, ako se identificira imunološki neuspjeh, pacijenti trebaju biti u potpunosti ocijenjeni da li postoje
- bilo koji popratni lijek koji bi mogao smanjiti proizvodnju bijelih krvnih stanica (osobito CD4 + T stanice ), zamjenjujući ili prekinuvajući lijekove kad god je to moguće, ili;
- bilo koje netretirane koinfekcije ili ozbiljni medicinski uvjeti koji mogu pridonijeti niskom imunološkom odgovoru.
Istražuju se nekoliko terapija na imuni, iako se one trenutno ne preporučuju izvan konteksta kliničkog ispitivanja.
> Izvori:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Upravljanje pacijentima s iskustvom liječenja: virološki i imunološki nedostatak". Rockville, Maryland; pristupio je 21. veljače 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Prethodne postojeće varijante HIV-1 rezistentne na lijekove, adherencija i rizik od antiretrovirusnog liječenja" Journal of Infectious Diseases . Ožujak 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virološki neuspjeh nakon perzistentne viremije niskog nivoa u skupini HIV pozitivnih bolesnika: rezultat je od 12 godina promatranja". Kliničke zarazne bolesti. Studeni 2013 .; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dvostruka terapija protiv terapije jednim proteazom nakon antiretrovirusnog liječenja: randomizirano ispitivanje." Journal of American Medical Association (JAMA) . 10. srpnja 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C.; Bellistri, G .; et al. "Nedostatak unosa CD4 + T stanica unatoč primitku virologijski supresivne visoko aktivne antiretrovirusne terapije: klinički rizik, imunološke praznine i terapijske mogućnosti." Kliničke zarazne bolesti. Veljača 2009; 48 (3): 328-337.