Koji osoblje zdravstvenog ureda treba znati
Razumijevanje osnovnih planova zdravstvenog osiguranja omogućava osoblju medicinskog osoblja učinkovito komuniciranje s pacijentima u vezi s njihovim prednostima zdravstvenog osiguranja i razgovorom s predstavnicima osiguravajućih društava o pojedinostima računa bolesnika.
Osnovno razumijevanje svake vrste osiguranja smanjit će komplikacije za podnošenje zahtjeva i naplatu. Postoje dvije glavne vrste planova zdravstvenog osiguranja:
- Osiguranje odštete
- Upravljani planovi skrbi
Osiguranje odštete
Planovi osiguranja odštete plaćaju medicinskom uredu na temelju modela naknada za uslugu. U naknadi za rad, medicinskom uredu plaća se određeni iznos za svaku vrstu ili jedinicu pružene usluge. Uredni posjet, laboratorijski testovi, rendgenski snimci ili druga usluga plaćaju se pojedinačno prema rasporedu naknada. Ovaj način plaćanja dopušta medicinskom uredu da primi maksimalnu naknadu za svaku epizoda skrbi.
Pacijenti koji imaju plan otpremnina plaćaju usluge iz džepa i traže nadoknadu za pokrivenu uslugu od svog pružatelja usluga osiguranja. Medicinski ured postaje uključen samo za usluge koje zahtijevaju prethodno odobrenje .
Osim toga, planovi naknada štete:
- Članovi ne pripadaju mreži liječnika
- Nije potrebna preporuka za posjete stručnjaka
- Plaćanja se vrše na temelju uobičajene, uobičajene i razumne naknade (UCR) za pokrivene usluge.
Upravljani planovi skrbi
Upravljanje skrbnim planovima nastoji upravljati troškovima zdravstvene skrbi za svoje članove koordinirajući i planiranje skrbi s mrežom liječnika, specijalista i bolnica. Postoje četiri vrste planova zbrinjavanja:
- Organizacije za održavanje zdravlja (HMOs)
- Preferirane organizacije pružatelja usluga (PPO)
- Organizacije za ekskluzivne pružatelje usluga (EPO)
- Planovi Point-of-Service (POS)
Glavne razlike između ovih tipova planova za zbrinjavanje uspjeha navedene su u nastavku.
1. Organizacije za održavanje zdravlja (HMOs)
Karakteristika koja se najviše ističe s planovima HMO je njegova metoda plaćanja. Po pacijentima plaćanja, ili isplate plaća, su fiksne, mjesečne uplate koje je zaprimio liječnički ured za pacijenta. Taj iznos ostaje isti bez obzira na broj posjeta pacijenta ili trošak nastalih troškova, pa čak i kada se uopće ne primaju njege. Ostale karakteristike HMO su:
- Ograničeno na pružatelje mrežnih usluga osim u hitnim slučajevima
- Potrebni su preporuke da biste vidjeli stručnjaka
- Za određene usluge potrebno je prethodno odobrenje
- Članovi nemaju odbitnih i minimalnih kopija
2. Preferirane organizacije pružatelja usluga (PPO)
PPO-i su slični planovima štete na mnogo načina. Oba PPO i plan obeštećenja plaćaju se naknadom za uslugu. U naknadi za rad, medicinskom uredu plaća se određeni iznos za svaku vrstu ili jedinicu pružene usluge. Uredni posjet, laboratorijski testovi, rendgenski snimci ili druga usluga plaćaju se pojedinačno prema rasporedu naknada. Ovaj način plaćanja dopušta medicinskom uredu da primi maksimalnu naknadu za svaku epizoda skrbi. Ostale karakteristike PPO su:
- Davatelji dopuštenih i izvan mreže dopuštaju da pacijenti manje plaćaju kada se koriste davatelji usluga u mreži
- Nije potrebna preporuka da biste vidjeli stručnjaka
- Za određene usluge potrebno je prethodno odobrenje
- Članovi mogu biti odgovorni za deductibles, copays i coinsurance
3. Ekskluzivne organizacije pružatelja usluga (EPO)
EPO-i su slični, ali su restriktivniji od PPO-a.
- Ograničeno na pružatelje mrežnih usluga osim u hitnim slučajevima
- Nije potrebna preporuka da biste vidjeli stručnjaka
- Za određene usluge potrebno je prethodno odobrenje
- Članovi mogu biti odgovorni za deductibles, copays i coinsurance
4. Planovi Point-of-Service (POS) planova
POS planovi su križ između PPO planova i HMO planova. POS planovi nude usluge izvan mreže, međutim neki od njih mogu biti ograničeni, smanjeni ili nedostupni.
- Davatelji dopuštenih i izvan mreže dopuštaju da pacijenti manje plaćaju kada se koriste davatelji usluga u mreži
- Potrebni su preporuke da biste vidjeli stručnjaka
- Za određene usluge potrebno je prethodno odobrenje
- Članovi mogu biti odgovorni za deductibles, copays i coinsurance