Kirurgija za starijih pacijenata s velikim rizikom
Misao o operaciji može biti prilično zastrašujuća, ali za starije odrasle osobe koje su više puta rekle da su "visoki rizik" za operaciju, misao može biti pravi zastrašujući. Iako je istina da starija osoba ima veći rizik od komplikacija tijekom i nakon operacije, to ne znači da bi osoba trebala očekivati najgore tijekom ili neposredno nakon operacije samo zato što više nisu u mladosti.
Ako vi ili netko koga volite starije osobe i trebate operaciju, postoje dobre vijesti: Zdravstvena zaštita u cjelini radi puno bolji posao brige za starije osobe, a to znači bolje ishode nakon operacije. To je rekao, važno je biti svjestan potencijalnih problema s kojima se suočavaju starci kirurški pacijenti, kao i što se može učiniti kako bi se spriječilo komplikacije u ovoj dobnoj skupini.
Tko se smatra starijima?
Stroga definicija starijih osoba je osoba koja je 65 godina ili starija. Ova definicija je datirana, a iako ostaje točna, u ovom danu i dobi postoje mnogi 65-godišnjaci koji izvode maratone, rade puno radno vrijeme i uživaju u životu u najvećoj mjeri. Isto vrijedi i za pojedince u svojim sedamdesetim i osamdesetim godinama, a više nego ikada prije, ljudi u svojim devedesetima žive samostalno i uživaju u aktivnom životu. Očekuje se da će se taj trend nastaviti dok ljudi i dalje žive duže.
Naša percepcija pojma starijih osoba promijenila se kako se životni vijek povećavao, a ljudi su više fizički sposobni i aktivni tijekom čitavog života.
Za neke, starija osoba je krhka starija odrasla osoba, drugi jednostavno izgledaju za bijelu kosu, ali kada je u pitanju operacija postoji neka zasluga za ideju da ste samo stari koliko se osjećate.
Geriatrija: Svaki kirurški specijalitet?
Geriatrija je specijalitet brige za odrasle 65 i više godina. Kao što je stanovništvo starenje, jednostavna činjenica je da ostali kirurzi koji se bave odraslima, bez obzira na specijalnost, specijalizirani su za njegu starijih osoba.
To nije zato što oni provode dodatnu obuku u području gerijatrije; oni postaju gerijatrijski stručnjaci po defaultu jer više od polovice svih operacija koje se izvode u Sjedinjenim Državama izvode na odrasle osobe iznad 65 godina.
Svakako neke specijalnosti izvode više geriatrijskih operacija od drugih. Na primjer, ortopedski kirurg koji je specijaliziran za zamjenu zglobova vidio bi mnogo starijih pacijenata od plastičnog kirurga koji je specijaliziran za povećanje grudi, ali sveukupno, više pacijenata u operaciji starije je od njih.
To je promjena u populaciji bolesnika s kirurgijom koja je omogućila dramatičan napredak u kvaliteti skrbi za stariju odraslu osobu. Vrlo jednostavno, što više nešto učini, to bolje dobiva nešto, a to uključuje i bolnice koje pružaju brigu starijem pacijentu kirurgije.
Kronološko doba naspram fiziološke dobi
Ako ste tehnički stariji, nećete postupati s vašom dobi mogu biti sjajna stvar. Kada govorimo o dobi, um i tijelo često nisu sinkronizirani. Sigurno znate onu mladu osobu koja "djeluje staro" ili onu stariju osobu koja izgleda kao da ima više energije od ljudi desetljećima mlađima.
Kronološka dob je jednostavna činjenica. Imate __ godina. Fiziološka dob je koliko staro vaše tijelo temelji na trošenju i suzama, a to je mnogo teže izračunati.
Automobili su izvrstan primjer kronološkog doba prema fiziološkoj dobi. Vaš automobil ima 2 godine - to je dobro? Ali "fiziološka" doba vašeg automobila? To ovisi o tome ima li na njemu 10.000 milja ili 200.000 milja, koliko je nesreća u njemu bilo, i da li vaš automobil mirisava poput vašeg psa, bez obzira na to ste li promijenili ulje prema preporuci proizvođača i kako se gazi vaše gume izgledaju.
Kao osoba koja razmišlja o operaciji, mlađa fiziološka i kronološka dob, to je bolje. To je zato što je sve ostalo jednako, to je sigurnije da operete kada imate 50 godina negoli kad ste 90.
Tinejdžer je vjerojatnije da će biti zdraviji od nekoga srednje dobi.
Da biste ilustrirali razliku između kronološkog doba i fiziološke dobi , zamislite identične blizanke s 85 godina:
- Jedan nikad nije pušio, vježbao sat vremena dnevno, jede nisku masnu prehranu tešku na salate i voće, a tijekom 50-ih dijagnosticirana je s visokim kolesterolom i povišenim krvnim tlakom, ali je slijedila liječničke savjete i promijenila prehranu i nikada nije trebala lijek za bilo koji uvjet.
- Njezina sestra je suprotna: puši dnevno cigaretu, izbjegava što više vježbanja, voli jesti brze hrane, meso, sir i prženu hranu, a rijetko jede voće i povrće. Ona uzima lijekove za visoki krvni tlak, visoki kolesterol, je imao srčani udar i rečeno joj je da će možda morati uzimati lijek za dijabetes u bliskoj budućnosti.
Kada je riječ o kronološkom dobu, ove sestre su samo nekoliko minuta. Fiziološki, sestra # 2 mnogo je starijih, njeno tijelo je pretrpjelo daleko više bolesti, bolesti i zla nego tijelo sestre # 1. Ako oboje trebaju zamjenu kuka, što biste mislili da bi imali niži rizik od problema tijekom operacije i komplikacija nakon postupka?
Predviđanje rizika operacije kod starijih osoba
U našem primjeru gore, sestra # 2 ima mnogo veći rizik od komplikacija tijekom oporavka od operacije . Ne trebamo medicinski stupanj da bismo razumjeli značajne razlike između dviju sestara i njihovih životnih stilova i zdravstvene povijesti. Posljednjih godina kirurzi su odlučili da im je potreban bolji način predviđanja rizika da se stariji pacijenti suoče prilikom kirurškog zahvata jer jednostavno gledanje njihove dobi nije dovoljno dobro. Trebali su način da se utvrdi tko je, u suštini, bio sestra # 1 i koja je bila sestra # 2, i stvorila je sveobuhvatnu procjenu gerijatrijske kirurgije koja će se koristiti prije operacije.
Pogledali su na veliku skupinu pacijenata sa starijim operacijama i njihovim rezultatima nakon operacije i analizirali svoje osobne karakteristike kako bi vidjeli je li moguće predvidjeti tko će dobro raditi i tko će se boriti za dva vremenska razdoblja - prvi mjesec oporavka odmah nakon operacije i 11 mjeseci koji su uslijedili.
Kada su pregledali operacijske pacijente koji su bili 65 i više godina, mogli su odrediti više čimbenika koji su pomogli u predviđanju rizika od smrti tijekom operacije .
Čimbenici koji su udvostručili rizik od smrti u mjesecu nakon operacije:
- Dob 75 godina ili stariji
- Ženka: to se osobito odnosi na jednu specifičnu kirurgiju - otvoreni srčani obilaznica
- Ozbiljna angina (bol u prsima) prije operacije
Čimbenici koji su utrostručili ili učetverostručili rizik od smrti:
- Aritmije srca (nepravilan rad srca)
- Oštećenje bubrega
- Srčano pluća zaobilaze više od 97 minuta tijekom operacije
Čimbenici koji su bili češći među onima koji su umrli:
- Rak
- Niska razina albumina: ovo je protein u krvi, niske razine mogu biti znak prehrane
- Ovisnost u aktivnostima svakodnevnog života : pacijentica koja prije operacije može voditi brigu o vlastitim potrebama ima veću sposobnost brige o njihovim potrebama nakon operacije, a uglavnom je uložena u održavanje neovisnosti.
- Demencija : Zbunjenost smanjuje sposobnost pacijenta da izvrsnim izborima, da sudjeluje u rehabilitaciji i da bude njihov najbolji navijač tijekom procesa oporavka.
- Delirium : Čak i kratke epizode zbunjenosti mogu ometati oporavak
- Kratak opseg srednjeg kraka: To je znak slabosti, a kratak opseg za ruke može ukazivati na nisku masu mišića, male kosti (obično žene) ili pothranjenost.
- pothranjenost
Izbjegavanje operacije
Lako je reći da bi starije osobe trebale izbjegavati kirurški zahvat ili se trebaju pripremiti za postupak smanjenja čimbenika rizika, ali većina operacija je neplanirana i neophodna i ne može se odgoditi na neodređeno vrijeme. Izbjegavanje operacije kada je moguće imati manje invazivno liječenje je dobar savjet pacijentu, bez obzira na dob. To može značiti pokušaj liječenja, fizikalne terapije i manje invazivnih postupaka prije odabira operacije.
Svaki slučaj je jedinstven: samo zato što izbjegavanje operacije je dobra ideja ne znači da je uvijek moguće, ili da je najbezavniji izbor. Iskren razgovor s kirurgom koji preporučuje postupak može pomoći u razjašnjavanju je li operacija apsolutno neophodna ili ako su dostupni drugi tretmani.
Lijepo liječenje starijih osoba
Stariji pacijent zaslužuje istu kvalitetu skrbi i isti pristup informacijama potrebnim za donošenje odluka o zdravstvenoj zaštiti kao mlađi pacijenti. To znači, prije svega, da se ne donose odluke o kirurgiji zasnovane isključivo na jednom faktoru: kronološkom dobu.
John, 85, ima upalu slijepog crijeva. Appendicitis je rijedak kod starijih osoba, ali se to događa. On ne uspije liječiti IV antibioticima, što je prvi put liječenja umjesto kirurškog zahvata u nekim bolnicama. Upala slijepog crijeva pogoršava se, ima više boli, ali kirurg kaže da ne bi trebao imati operaciju jer je visok rizik za fatalne komplikacije. Ovaj je scenarij smiješan, ali je izvrstan primjer doba koji starci mogu susresti u zdravstvenom sustavu.
John treba operaciju, bez obzira na dob, a operacija je postupak spašavanja života. Ivanovo doba nije bitno u ovom trenutku, jer njegov život ovisi o postupku. Ivanov će život biti produžen postupkom, i dramatično se skratio bez nje. Istu potrebu za operacijom često je prisutna za one koji trebaju operacije srca, ortopedske operacije koje će pacijentu omogućiti nastavak hodanja i druge ozbiljne i neophodne postupke.
Kronološka dob je jedan komadić slagalice, kao i individualna razina rizika ozbiljne komplikacije pacijenta ili smrt nakon kirurškog zahvata, prednosti postupka i pacijentova sposobnost oporavka nakon postupka.
Priprema za kirurgiju kada je to moguće
Starija odrasla osoba, više od bilo koje druge dobne skupine, uvelike koristi od uzimanja vremena da "fino podešavanje" svoje zdravlje prije operacije. To znači poboljšanje zdravlja pacijenata na male i velike načine prije operacije.
Kako se pacijentovo zdravlje dobro podešava razlikuje se od pojedinaca. To može značiti poboljšanje razina glukoze u krvi u bolesnika s dijabetesom , prestanak pušenja za pušače i poboljšanje razine željeza u pacijenata s anemijom. Ovaj napor za poboljšanje zdravlja, čak i na male načine, isplati se velikim u starijih osoba, jer slabo slažu komplikacije nakon operacije. Sprječavanje problema znači manje fizičkog stresa na tijelu tijekom i nakon operacije.
Priprema za oporavak nakon operacije
Starije pacijente imaju veću vjerojatnost da zahtijevaju rehabilitaciju, uključujući fizikalnu terapiju ili čak boravak u rehabilitacijskom objektu, od prosječnog pacijenta kirurgije. Oni imaju veći rizik od poremećaja spavanja zbog lijekova, boli i promjene u okolišu, što zauzvrat može doprinijeti deliriju, vrsta zbrke nakon operacije.
Općenito, stariji pacijent će imati duže vrijeme oporavka od mlađeg bolesnika, a očekuje se da će imati više komplikacija. Ukratko, pacijent starijih operacija zahtijevat će veću podršku od mlađe osobe, od profesionalnih pružatelja zdravstvene skrbi i drugih pojedinaca u njihovoj obitelji i društvenim krugovima. Upućivanje pomoći prijatelja i obitelji prije operacije pomoći će u osiguravanju da se pacijentove potrebe zadovolje nakon postupka.
Pri pripremanju za kirurški zahvat stariji pacijent može također razmotriti aranžmane koji će biti potrebni nakon operacije. Na primjer, ako kirurg pokaže da će biti potreban boravak u rehabilitacijskom objektu, pacijent može odabrati objekt koji im preferira prije operacije, pa čak i posjetiti ako odaberu.
Stručnjaci se slažu da bi se izbjegla ova geriatrijska kirurgija
Više medicinskih odbora, koje su skupine liječnika koji prakticiraju istu specijalnost i rade prema najvišoj mogućoj kvaliteti u tim specijalitetima, savjetuju protiv obavljanja kirurških zahvata na starijem pacijentu s naprednom Alzheimerovom bolešću ili teškom demencijom. Većina skupina uzima kvalitetu života nad količinom pristupa životu i protivi se invazivnim i često bolnim postupcima za pojedince koji više nisu svjesni sebe. To obično uključuje postupke spašavanja života i produženje života, ali varira od grupe do grupe.
Jedna tema o kojoj se slažu je preporuka protiv postupaka koji su umjetno održivi za život pacijenata koji više nisu upozoreni ili usmjereni zbog demencije. Ove skupine navode da intervencije kao što su cijevi za hranjenje nisu prikladne u ovom slučaju ozbiljnog kognitivnog pada. Istraživanja pokazuju da cijevi za hranjenje ne produžuju životni vijek prosječnog pacijenta, ali dramatično povećavaju rizik od nastanka dekubitusnih ulkusa.
Alzheimerova udruga se slaže, navodeći da je "etički dopušteno uskraćivanje prehrane i hidratacije koja se umjetno primjenjuje venom ili želučanom crijevom kad osoba s Alzheimerovom bolesti ili demencijom na kraju stanja bolesti i više ne može primati hranu ili vodu usta."
Mnogi pacijenti koji se snažno osjećaju kao da se ne stavljaju na ventilator ili koji imaju dovodnu cijev, dovršavaju naprednu zdravstvenu zaštitu , pravni dokument koji jasno navodi želje pacijenta, prije operacije.
Nekoliko riječi iz
Istina je da starije osobe često imaju više zdravstvenih problema od mlađih pacijenata, a mogu imati veću potrebu za operacijom, ali se također suočavaju s pristankom s obzirom na dob kada se procjenjuju za svoje medicinske i kirurške potrebe. Dob je samo jedan aspekt procjene pacijentovog rizika za određeni postupak i ne bi trebao biti jedini faktor koji određuje hoće li operacija biti izvedena ili ne. Da, dob je važan, ali treba uzeti u obzir cjelokupno zdravlje, razinu funkcije, prisutnost prisutne bolesti i mnogi drugi faktori.
> Izvori:
> Pomoćno usmeno hranjenje i hranjenje cijevi. Alzheimerova udruga. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Rani i kasni prediktori smrtnosti nakon operacije presađivanja koronarne arterije na pumpa u starijih osoba u usporedbi s mlađom populacijom. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G, et al, višak kratkotrajne smrtnosti kod žena nakon izolirane operacije presađivanja koronarnih arterija. Otvoreno srce . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Ožujak 2016. godine
> Kim, SW, Multidimenzionalna razina pogrešaka za predviđanje postoperativnog rizika smrtnosti. JAMA kirurgija . 2014.