To je složenije nego ukidanje i zamjena s vremenom se podudaraju
Kada je Donald Trump pobijedio na predsjedničkim izborima u studenom 2016. godine, budućnost zdravstvenog osiguranja u SAD-u odjednom je bila u velikoj mjeri ograničena - kad su se ljudi počeli naviknuti na Zakon o prihvatljivoj skrbi (aka, Obamacare).
Nema sumnje da je provedba ACA-e imala puno udaraca tijekom posljednjih nekoliko godina, ali je postala dobro ukorijenjena krajem 2016. godine.
Četvrti otvoreni period upisa na pojedina tržište (na i izvan burze ) bio je u tijeku. Poslodavci su krenuli u svoju drugu ili treću godinu (ovisno o njihovoj veličini) u skladu s mandatom poslodavca ACA-e . Pojedinci su se navikli na pitanja o pokriću zdravstvenog osiguranja o njihovim poreznim prihodima i potencijalnoj kazni za ljude koji nisu bili osigurani tijekom godine.
Ljudi su se navikli na činjenicu da već postojeći uvjeti više ne predstavljaju prepreku prilikom podnošenja zahtjeva za zdravstveno osiguranje i činjenice da su za ljude koji kupuju pokrivenost na pojedinom tržištu, subvencije su dostupne za nadoknadu troškova, ovisno o prihodu ( to je pomoglo da se postigne razina igrališta za ljude koji kupuju vlastito zdravstveno osiguranje , budući da su osobe s zdravstvenim osiguranjem pokroviteljima poslodavaca uvijek imale značajne subvencije).
Odjednom, sve je gore u zraku. Predsjednik Trump kampanjeo je na obećanju da će ukinuti ACA; internetska stranica kampanje je rekla: "Prvog dana Trump Administrationa, tražit ćemo od Kongresa da odmah dostavi potpuno ukidanje Obamacarea".
Republikanci su zadržali svoje većine u Domu i Senatu, te su gurati kako bi ukinuli ACA otkad je donesen 2010. godine. Njihova prethodna nastojanja bila su prestrašena predsjednikom Obamom, ali to više nije prepreka pod administracijom Trump.
Ukidanje ACA-e nije tako jednostavno kao što zvuči
Čim je započela zakonodavna sjednica 2017. godine, senator Mike Enzi (R, Wyoming), predsjednik Odbora za proračun Senata, predstavio je rezoluciju (SCRes 3) kako bi započeo proces ukidanja ACA-e pomoću usklađenja proračuna.
Enzijeva rezolucija daje upute četirima povjerenstvima za izradu zakonodavstva, uključujući smanjenje manjka, koje treba prijaviti Odboru za proračun. Oba kongresa donijela su SCRes 3 do sredine siječnja, a od tada su kongresni odbori radili na detaljima ukidanja zakonodavstva.
Kongresni republikanci planiraju u tom trenutku proglasiti što je prije moguće rješenje o pomirenju. Očekivanja su bila da će biti slična HR3762, koji je usvojio početkom 2016. godine, ali je stavljen na veto predsjednika Obame.
Da budu jasni, nemaju glasova potrebnih za donošenje potpunog ukidanja ACA-e, jer bi to trebalo najmanje 60 glasova u Senatu kako bi se prevladalo poticajno rješenje. No, račun pomirenja - jedan koji se bavi samo saveznim trošenjem - može proći samo jednostavnom većinom, a ne podliježe filibusteru. Misija za pomirbu za preuzimanje ACA-e mogla bi proći s 51 senatorima koji su glasali za nju, a 2017. godine 52 republikanski senator.
Premium subvencije, subvencije za dijeljenje troškova i proširenje Medicaid sve bi se mogle eliminirati računom usklađenja. Dakle, ACA bi porezao poput kazne za poslodavca, pojedinačne kazne za mandate i stvari poput poreza na medicinsku opremu i poreza Cadillac koji se još uvijek primjenjuje.
Zakon o pomirenju ne bi mogao ukinuti dijelove ACA-e koji nisu vezani za potrošnju, poput pokrivenosti zajamčene (bez obzira na povijest bolesti ), bitnih zdravstvenih prednosti i omogućavanju mladim odraslima da ostanu na zdravstvenim planovima svojih roditelja do dobi od 26 godina Ali ako je ACA izgubljen, preostali dijelovi ne bi preživjeli, osim ako nije poduzeta dodatna zakonska akcija za stabilizaciju tržišta osiguranja.
Što dolazi sljedeće?
Kongresni republikanci brzo su se kretali kako bi započeo proces ukidanja ACA-e preko njezinog osmišljavanja, ali još se nisu usuglasili oko zamjenskog prijedloga. U posljednjih nekoliko godina uvedene su brojne prijedloge GOP-a za zamjenu ACA-e, uključujući prijedlog " A Better Way" predvodnika kućnog ureda Paula Ryan i Prvi akt potpomognutog Tom Priceom iz 2015. godine (HR2300) - koji je dobio novu važnost kada je nominirana cijena voditi HHS pod upravom Trump (Senat je potvrdio njegovu imenovanju u veljači 2017).
Prijedlozi imaju tendenciju da imaju puno zajedničkih pitanja, tako da imamo prilično dobru ideju o smjeru u kojem republikanci Kongresa žele nastaviti.
U ranim tjednima zakonodavne sjednice 2017. uvedeno je nekoliko novih zakona, općenito slijedom mnogih istih načela navedenih u ranijim prijedlozima reforme zdravstvenog sustava Republici. No nitko od njih nije stekao dvostranački potpora ni potpuni potporu republikanske strane prolaza.
Ukratko, specifični detalji onoga što može zamijeniti ACA još nisu dostupni. Neki su Amerikanci bolji od ACA-e, a neki su gori, ali nitko od njih nije imao priliku vidjeti točno kakav bi zamjena izgledala. I možda najvažnije od svega, zdravstveno osiguranje i zdravstvene industrije nisu sigurni što slijedi.
Kongresni čelnici su od početka rekli da neće biti jaza u pokrivenosti. Iako su u više navrata rekli da je njihov plan ukidanje ACA što je prije moguće, oni nemaju namjeru da se ukidanje stupi na snagu odmah. Odgoda od dvije do četiri godine za ukidanje provedbe je vjerojatno, što znači da bi mogli glasovati za ukidanje ACA u ranim sredinom 2017, ali ukidanje stupiti na snagu negdje između 2019 i 2021.
Razlog za odgađanje ukidanja je davanje zakonodavcima priliku da razrađuju detalje o zamjenskom računu, prođu ga i imaju vremena da se dobiju svi dijelovi kako bi se implementirali istodobno s ukidanjem ACA-e. Čelnik Chris Collinsa (New York), koji je član Trump Transition tima, izjavio je početkom siječnja 2017. da će zamjena zakona vjerojatno biti uvedena do lipnja ili srpnja 2017. godine. Ponovio je činjenicu da ništa ne bi promijenilo zdravlje ali je rekao da je hitno ukidanje ACA bilo neophodno jer su zastupnici planirali odmah ukinuti stvari poput "porez na medicinske uređaje, porez na zdravstveno osiguranje za osiguravajuća društva, mandat poslodavca, mandat zaposlenika [odnosi se na pojedinačni mandat]. "
Predsjednik Doma Paul Ryan (R, Wisconsin) izjavio je kako očekuje da se glasovanje o ukidanju dogodi do ožujka ili travnja, ali predsjednik Trump, koji je početkom razgovora o ukidanju glasova do kraja siječnja, spomenuo je početkom veljače da ukidanje glasovanje ne bi se moglo dogoditi do 2018. godine.
Koji su sastavni dijelovi navedeni
Poruka koju su kongresni republikanci iznijeli sigurno privlači mnoge Amerikance:
- Odbacite ACA, ali s produljenim vremenskim okvirom tako da ljudi ne gube pokrivenost dok čekaju zamjenu.
- Zamjenski plan koji su zastupnici obećali bit će bolji od ACA-a (iako bez vidljivog zakonodavstva, ljudi samo trebaju preuzeti njihovu riječ) i koja će biti zakazana na snazi istodobno s ukidanjem Obamacare, bez ikakva jaza između.
- Neposredno ukidanje nekih poreznih obveza ACA-e, uključujući mandat poslodavca i pojedinačni mandat, oboje su bili poprilično nepopularni.
Ono što zapravo znači
Zvuči dobro. Ali kad pogledamo pod kapuljačom, postoji nekoliko komada koji nedostaju. Kongresni ured za proračun prognozirao je da će ACA-in mandat poslodavca i pojedinačne kazne mandata, zajedno s porezom Cadillac, donijeti 297 milijardi dolara prihoda od 2016. do 2025. Ti se prihodi koriste kako bi pomogli u nadoknadi troškova ACA-e koji uključuje federalne troškove o premijskim potporama i proširenju Medicaida.
Ako su ti elementi za proizvodnju prihoda ACA uklonjeni u bliskoj budućnosti, moglo bi završiti financijski zahtjevnim za nastavak pružanja subvencija i proširenja Medicaida.
No, postoje i drugi ozbiljni problemi koji bi mogli nastati ako Kongres uskoro glasuje za ukidanje ACA-e (čak i uz zakašnjelu provedbu), a zatim čeka nekoliko mjeseci kako bi uvela zamjensko zakonodavstvo. Dva od najznačajnijih su destabilizacija pojedinog tržišta zdravstvenog osiguranja i mogućnost da zamjenski račun nikada ne prođe.
Što mislite, "Destabilizacija tržišta zdravstvenog osiguranja pojedinca"?
Otvoreno razdoblje upisa za 2017. pokriveno je tek završeno, no nositelji zdravstvenog osiguranja već su usredotočeni na planiranje za 2018. godine. Za prijevoznike koji žele ponuditi planove na federalno olakšanom tržištu (tj., HealthCare.gov) u 2018. godini, cijene i planovi moraju biti podneseni do 3. svibnja 2017. u državama u kojima savezna vlada provodi postupak procjene stope (Missouri, Oklahoma, Texas i Wyoming), a do 17. srpnja u preostalim državama.
Ako ACA ukine zakonske odredbe već je do tog trenutka prošlo, ali zamjena nije uvedena i / ili prošla, nositelji zdravstvenog osiguranja suočili bi se sa znatnom neizvjesnošću u smislu njihovog dugoročnog planiranja.
Jednako se odnosi i na prijevoznike ako se ništa ne dogodi u smislu zakonodavstva - uključujući ukidanje zakonodavstva - prema vremenskim prilikama i planovima. Prijevoznici znaju da je sve u zraku, da je ukidanje na stolu, i da je zamjena neizvjesna.
Neki prijevoznici mogu ići naprijed i podnijeti stope i planove za 2018. godine (najvjerojatnije s višim stopama koje bi podnijeli bez neizvjesnosti koja trenutno okružuje pojedinačno tržište). No, drugi bi mogli odlučiti da je neizvjesnost previše rizika i jednostavno odluče izaći iz burze ili cijelog pojedinog tržišta krajem 2017. godine.
Ako se pojedini mandat eliminira, ali pokrivenost još uvijek će biti zajamčena - izdavanje 2018. godine, lako je vidjeti zašto bi se osiguravatelji mogli oduprijeti ideji nastavka sudjelovanja na burzama. U tom bi slučaju bilo lakše nego ikad prije, da bi zdravi ljudi išli bez pokrivenosti, a rizicni fondovi bi se dodatno naginuli prema bolesnijim uposlenicima, što znači da bi osiguravatelji morali ili uopće ne sudjelovati ili sudjelovati s puno većim premijama.
Uprava Trump je rekla da će izdati propise usmjerene na stabilizaciju pojedinog tržišta zdravstvenog osiguranja, no ostaje da se vidi hoće li propisi biti dovoljni da osiguraju osiguravatelje na tržištu za 2018. i da spriječe dramatično povećanje premije.
Za većinu zdravstvenih osiguravatelja, pojedinačno tržište je vrlo mali dio njihove ukupne poslovne. Većina njihova poslovanja obično uključuje grupne planove (ili djelujući kao administratori za planove velikih grupa s vlastitim osiguranjem), Medicare Advantage planove i planove za zbrinjavanje Medicaid-a. Izlazak iz pojedinačnog tržišta nije odluka koju oni donose lagano, ali nije odluka koja bi dugoročno ugrozila njihovu ukupnu uspješnost.
Ako zamjena nikada nije prošla
Drugi problem s ukidanjem sada (s zakašnjelom implementacijom), a zatim radi na razvoju zamjene je da zamjena nikada ne bi otišla s tla. Možda se Kongres ne može dogovoriti o dizajnu zamjene, ili možda ne može učiniti brojeve u smislu državne potrošnje na zamjenskom planu.
Kao što pokazuje dug, izazovan proces rasprave i donošenje ACA natrag u 2009/2010, jasno je da dobivanje sporazuma oko novog zakona o reformi zdravstvene skrbi neće biti lako.
A što će se dogoditi ako jednostavno ne mogu dobiti ništa što se tiče zamjene? U tom bi slučaju račun za ukidanje još uvijek bio na mjestu, s potpunom provedbom postavljenom za 2019 ili kasnije. Ako nema ničega što bi ga trebalo zamijeniti, gore opisana tržišna destabilizacija postat će još dramatičnija, budući da će neki aspekti ACA-e (kao što je pokrivenost zajamčenom brojem) i dalje postojati, a drugi (kao što su pojedini mandati i premije) bi se uklonili.
Između 20 i 30 milijuna ljudi vjerojatno bi izgubilo osiguranje ako su ACA ukinuti, a ne zamijenjeni nečim jednako robusnim. Ured Kongresnog ureda za proračun procijenio je u siječnju 2017. da će 18 milijuna ljudi izgubiti pokrivenost u prvoj godini nakon što je usvojen zakon koji podsjeća na HR3762 i da će broj ljudi izgubiti pokrivenost porasti na 32 milijuna tijekom desetljeća.
Trump kaže kako će zakonodavstvo biti istodobno
Usred uzburkanosti dvaju zakona koji se uvode nekoliko mjeseci, nekoliko republikanskih senata počelo je izraziti sumnju u strategiju. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) i Tom Cotton (Arkansas) su svi rekli da bi bilo bolje odgoditi ukidanje glasova dok zamjenski plan bude dostupan. Postoji mala, ali sve veća vjerojatnost da neposredni zakon o ukidanju ne može proći ako zamjena zakonodavstva nije spremna za istodobno.
Tijekom konferencije za novinare 10. siječnja, Trump je rekao da će se zakoni o ukidanju i zamjeni ACA-e uvesti "u suštini istodobno" nakon što se potvrdi da je Rep. Cijena HHS-a (cijena je potvrđena 10. veljače). Trump je malo razradio, govoreći: "Bit će to raznih segmenata, razumijete, ali najvjerojatnije će biti isti dan ili isti tjedan, ali vjerojatno isti dan."
To stavlja značajan pritisak na zakonodavce da se što brže okupljaju oko zamjenskog plana, ali to bi bilo lakše reći nego učiniti. Za sada, budućnost ACA-e ostaje u zraku. Ali kad pundits razgovaraju o tome kako nema problema s "ukidanjem i kašnjenjem", jer bi novi plan konačno pogodio, baš kao što se ACA ukida, imajte na umu da je to puno složenije od toga.
> Izvori:
> Kongres Sjedinjenih Država, Kongresni ured za proračun. Ažurirane proračunske projekcije, 2015. do 2025 . Ožujak 2015.
> Odjel za zdravstvo i ljudske usluge. 2018 Pismo izdavateljima na federalno olakšanom tržištu. 16. prosinca 2016. godine.
> DonaldJTrump.com. Reforma zdravstva. Kampanju 2016. godine.
> Cijena, Tom, Zastupnički dom SAD-a. Osnaživanje prvog bolesničkog stanja 2015. 11. svibnja 2015.
> Odbor za senate Sjedinjenih Država za proračun. Senat će započeti raspravu o rješenju Obamacare prekida. 3. siječnja 2017.