Kako zdravstveno osiguranje obrađuje zahtjeve
Odluka o zahtjevima odnosi se na utvrđivanje plaćanja ili financijske odgovornosti osiguravatelja nakon što se na zdravstvenu tužbu primjenjuju članovi osiguranja .
Kako zdravstveno osiguravajuća društva procesiraju i presude tvrde
Zdravstveno osiguravajuće društvo dobiva zahtjev i počinje s početnim pregledom obrade. Ovo traži uobičajene pogreške i informacije koje nedostaju.
Ako se pronađe problem poput pravopisa imena pacijenta ili nedostajuće dijagnostičke šifre, zahtjev se može odbiti tako da se može ponovno poslati ispravnim podacima. Ako se zahtjevi šalju elektroničkim putem, početna obrada može biti izvršena softverom i izbaciti one koji su nepotpuni ili se čini da imaju pogreške.
Zatim, to vrijedi za reviziju kako bi provjerili potraživanje prema detaljnim stavkama pravila plaćanja obveznika osiguranja. Pregledavaju se proceduralni i dijagnostički kodovi i provjerava se oznaka liječnika NPI. U ovom trenutku, ako potraživanje prođe, može biti plaćeno, a savjete za doznaku mogu se izdati liječniku i pacijentu.
Neki se zahtjevi šalju za ručni pregled liječnika medicinskih pretraga, koji mogu uključivati medicinske stručnjake i provjeru medicinske dokumentacije. To je veća vjerojatnost da će biti potrebni za nenavedene procedure kako bi se potvrdilo da su medicinski potrebne.
Ovaj dio procesa može potrajati više vremena jer uključuje dobivanje medicinske dokumentacije .
Odredbe plaćanja od podnošenja zahtjeva
Postoje tri moguća ishoda odlučivanja o zahtjevima. Zahtjev se može platiti ako se utvrdi da je naknada. Može se odbiti ako se utvrdi da se ne može nadoknaditi.
Može se smanjiti nakon što utvrdi da razina naplaćene usluge nije prikladna za kodove dijagnoze i procedure. Tada se plaća na nižoj razini koju odluči ispitivač zahtjeva.
Savjeti za doznaku ili objašnjenje pogodnosti
Kada se potraživanja obrađuju, platitelj obavještava pružatelja pojedinosti o presudi u obliku objašnjenja pogodnosti ili savjeta za doznaku.
Za tvrdnje koje imaju sekundarne ili tercijarne osiguranja , informacije o presuđivanju primarnog obveznika moraju biti proslijeđene elektroničkim zahtjevom za koordinaciju pogodnosti. Ove informacije trebaju uključivati:
- Iznos plaćenog platitelja: iznos dolara koji plaća platitelj
- Odobreni iznos: odobreni iznos jednak je iznosu za ukupni zahtjev koji je odobrio platitelj
- Dopušteni iznos: dopušteni iznos jednak je iznosu za ukupni zahtjev koji je odobrio platitelj.
- Iznos odgovornosti pacijenata: iznos novca koji je odgovornost pacijenta koji predstavlja pacijentu kopay, coinsurance i deductible iznose
- Pokriven iznos: pokriveni iznos jednak je iznosu za ukupni zahtjev koji je pokriven platiteljem
- Iznos popusta: dolarna vrijednost primarnog primatelja ili ugovorna prilagodba
- Datum donošenja odluke: datum kada je zahtjev bio određen i / ili plaćen
U slučajevima u kojima je zahtjev za papir ili tiskani primjerak potreban, primjerak primarnog objašnjenja osiguranja za prednosti mora biti priložen obrascu UB-04 ili CMS 1500.