Usred razgovora o oživljavanju AHCA, nestabilnost se približava tržištima osiguranja
Kada je Donald Trump pobijedio na predsjedničkim izborima u studenom 2016., budućnost Zakona o prihvatljivoj skrbi (aka Obamacare) iznenada je bila vrlo neizvjesna .
ACA se suočavao s ranijim preprekama, uključujući slučaj Vrhovnog suda za 2012. godinu, koji je utvrdio da je pojedinačni mandat zakona ustavni (ali ne i zahtjev da države proširuju Medicaid kako bi zadržale postojeće Medicaidovo financiranje ) i Vrhovnog suda za 2005. godinu u kojem ACA subvencije premije utvrđene su pravne u svakoj državi.
I naravno, bilo je niz zakonskih napada na zakon otkad je donesen. Nijedan od tih zakonskih odredbi nikada nije imao prave prilike, međutim, zahvaljujući tadašnjem predsjedničkom veto-olovku.
Stvari su izgledale vrlo različite od 9. studenoga 2016. godine. S republikanskom većinom u objema kongresnim komorama i republikancima u Bijeloj kući koja je kampanju na platformi ukidanja ACA-e odmah iza vrata, činilo se da se malo zaustavlja GOP od dobivanja dobrih sedam godina obećanja da će ukinuti ACA.
Ali ACA je postala čvrsto utkana u strukturu našeg sustava zdravstvenog osiguranja, a broj osoba s zdravstvenim osiguranjem povećan je za oko 20 milijuna kao rezultat ACA-e (uglavnom putem proširenja Medicaid i pokrivenosti pojedinačnim tržištem, iako su neki mladi odrasli koji su stekli pokrivenost prema zdravstvenim planovima njihovih roditelja). Ukidanje i / ili zamjena ACA-e pokazalo se izazovnije nego što se prvi put pojavio.
Što se dogodilo do sada?
U siječnju, prije nego što je Trump stupio na dužnost, Kongres je donio odluku o prijedlogu proračuna koja je dobila kuglu u procesu ukidanja aspekata vezanih uz potrošnju ACA-e. Rezolucija je usmjerila kongresne odbore da izrade nacrt zakona o pomirenju kojim bi se uklonili ili mijenjali dijelovi ACA-e koji izravno utječu na savezni proračun (računi za usklađivanje su protuzakoniti, stoga im je potrebna samo jednostavna većina, oni su ograničeni , međutim, na odredbe koje izravno utječu na proračun).
Početkom 2017. uvedene su nekoliko akata neusklađenosti s ACA-om , no nijedna od njih nije napredovala na glasovanje. Zaključak o usklađivanju koji je rezultat rezolucije proračuna za siječanj - američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti, odnosno AHCA - uveden je početkom ožujka.
No, nakon 18 dana pregovora i posljednjih promjena, predsjednik Trump i predsjednik parlamenta Paul Ryan (R, Wisconsin) povukli su zapisnik prije zakazanog glasovanja o kući 24. ožujka. Ubrzo nakon toga, Ryan je dao kratku konferenciju za tisak tijekom kojeg je rekao da je ACA ovdje da ostane u predvidivoj budućnosti, i da će republikanci krenuti na druge stavke na dnevnom redu.
Međutim, taj je osjećaj bio kratkotrajan. Do rano sljedećeg tjedna Ryan je primijetio da se AHCA vratio na stol. Skupina za slobodu kuća, konzervativna skupina republikanskih zastupnika, zajedno s drugim zastupnicima na konzervativnom kraju spektra, jako se bavila idejom ukidanja ACA-ja i nije se željela odreći tako brzo.
Zašto je AHCA prvi put otišao?
Republikanci imaju većinu u Domu, ali ako je više od 22 republikanaca slomio redove sa svojom strankom, mjera ne bi prolazila.
Tijekom ožujka u obračunu nad AHCA, bilo je najmanje 33 republikanaca koji nisu podržali zakonodavstvo (demokrati su se općenito protivili).
Ali oni 33 republikanci nisu bili ujedinjeni u svojim stajalištima; imali su vrlo različite razloge za suprotstavljanje AHCA. Na konzervativnom kraju spektra, članovi Slobodnog udruženja vjerovali su da zakon ne ide dovoljno daleko da ukine ACA, koji bi željeli u potpunosti ukloniti (zakoni o pomirenju ne bi mogli u potpunosti ukinuti ACA, članovi su htjeli račun barem jednako snažan kao HR3762, koji je stavio veto na mjesto predsjednika Obama u 2016.).
I na umjerenijem kraju spektra, zakonodavci su se zabrinuli zbog projekcije CBO-a da bi neosigurana populacija porasla za 24 milijuna ljudi u sljedećem desetljeću pod AHCA, te o promjenama AHCA u proširenju Medicaid i saveznim sredstvima Medicaid.
Što se događa s 2. krugom?
Početkom travnja, House Republicani, s jakim angažmanom potpredsjednikom Mikeom Penceom i tajnikom Tom Pricea HHS-a, čini se da su na rubu objavljivanja izmijenjenih zakona, ali su još uvijek bili u pregovorima o promjenama koje bi bile uključene.
Problem je proizašao iz činjenice da su republikanska neslaganja u prvom krugu proizašla iz umjerenih, kao i ljudi na krajnjem desnom kraju političkog spektra. Promjene koje su uvedene kako bi se oslobodili članovi Slobodne skupine, sigurni su da otuđuju umjerene republikane, i obrnuto.
U početku, Pence i republikanski čelnici nudili su prijedlog za uključivanje sustava odricanja koji bi država mogla koristiti kako bi izmijenila temeljne zahtjeve ACA-e za zdravstvenu dobrobit i zabranu ACA-e na osnovi premije zdravstvenog osiguranja za medicinsku povijest podnositelja zahtjeva. Članovi Vijeća za slobodu žele da države mogu definirati svoje osnovne zdravstvene beneficije kako bi smanjile opseg onoga što mora biti obuhvaćeno zdravstvenim osiguranjem. Također žele ukloniti trenutačnu praksu zdravih i bolesnih uposlenika koji plaćaju iste premije.
Prema ACA-i, premije se mogu razlikovati ovisno o dobi (s omjerom 3: 1 za starije uposlene u odnosu na mlađe uposlene), uporabi duhana (do omjera 1,5: 1) i poštanskim brojem. No, medicinska povijest podnositelja zahtjeva nije dio jednadžbe.
Prije 2014. godine, zdravstveno osiguranje u većini država moglo bi pregledati medicinsku povijest podnositelja zahtjeva i koristiti te podatke kako bi odredio premije. Oni također mogu odbiti aplikacije izravno ako su već postojeći uvjeti bili dovoljno ozbiljni. Izmjene koje se predlažu za AHCA ne dopuštaju osiguravateljima da odbace prijavitelje na temelju medicinske povijesti, no kritičari su primijetili da bi, ako se premija može drastično povećati za bolesne podnositelje prijave, bitno će ukloniti zaštitu ACA-e za osobe s već postojećim uvjetima. To je naročito istina ukoliko bi država također trebala izmijeniti zahtjeve temeljnih zdravstvenih prednosti ACA-e, budući da bi podnositelj zahtjeva mogao ustanoviti da su njihovi prethodni uvjeti tehnički "pokriveni", ali plan ne daje prednosti u potrebnom području skrbi.
Da bi se umirili umjereni republikanci, zamijenjen je alternativni prijedlog. To bi neka država primala odricanje kako bi izmijenila bitne zdravstvene beneficije i omjer premije premije ACA-e (tako da bi stariji kandidati mogli biti naplaćeni pet puta više nego mlađi podnositelji zahtjeva, umjesto tri puta), ali ne bi se omogućilo da se premije temelje na povijest bolesti kandidata.
Do 5. travnja, razlika između dva prijedloga dovela je do razbijanja razgovora, barem privremeno. Članovi članova Skupine za slobodu domova ne žele nastaviti bez uvjerenja da će države moći pustiti osiguravatelje da se vrate pomoću medicinskog osiguranja kako bi postavili premije jer smatraju da je to ključ za smanjenje premije za većinu stanovništva (tj. onih koji nemaju prethodno postojeće uvjete).
Na drugom kraju spektra, umjereni republikanci vjeruju da bi povratak premije na temelju povijesti bolesti u biti oduzeti od ACA-inih zaštitnih mjera za osobe s već postojećim uvjetima, što je jedna od zakonitih najpopularnijih odredbi.
Zastupnici su predložili korištenje novca koji je dodijeljen u AHCA za države da stabiliziraju svoje tržište osiguranja, a umjesto toga stavljajući ga prema rekreaciji visokorizičnih bazena . Ovi visokorizični bazeni pokrivali bi ljude s već postojećim uvjetima koji su plaćeni iz privatnog tržišta ako premije postanu ovisne o zdravstvenom statusu enrollea. 35 država imalo je visokorizične baze prije ACA-e, i obično su bili nedovoljno financirani. Povratak u visokorizične baze kao rješenje je kontroverzan i zahtijevao bi mnogo više sredstava od onih dobivenih u prošlosti.
Odakle idemo odavde?
Iako su Trump i Pence upozorili da će sporazum uskoro postati, pregovori se čini daleko od samog početka, a tekst AHCA-a nije bilo dostupnih javnosti. Pregovori bi se mogli nastaviti nakon proljetne stanke, ali možda neće biti dovoljno sredine za oba kraja republikanske delegacije da se dogovore o putu naprijed.
Ako zakon nije donesen kako bi ukinuo ili promijenio ACA, ostat će zakon zemlje. Međutim, njegova je budućnost jako ovisna o radnjama koje može poduzeti administracija Trump.
Osiguravatelji mjesecima primjećuju da trebaju vidjeti neke mjere stabilizacije tržišta koje su uspostavljene kako bi nastavile ponuditi pokrivenost 2018. godine. Dva osiguravatelja-Humana i Iowa Wellmark već su objavili da neće sudjelovati u ACA- iduće godine, a drugi bi mogli slijediti odijelo ako osjećaju da postoji previše neizvjesnosti glede sljedećeg događaja.
Kuća v. Cijena: tužba za sufinanciranje troškova
Subvencije ACA-e za podjelu troškova trenutačno su predmet tužbe (House v. Price, nekad House protiv Burwella) koje su podnijele članovi Doma republikanaca 2014. godine. Zastupnici (koji su ironično uključivali Tom Price, koji je zastupao šestu četvrtinu Gruzije u Kući prije kako bi bio nominiran od strane Trumpa da vodi HHS, gdje je sada optuženik u tom slučaju) tvrde da se subvencije za podjelu troškova ilegalno financiraju, jer novac nije dodijeljen zakonima. Njihova je tužba imala zasluge, a sudac Suda okruga presudio je u njihovu korist u svibnju 2016. godine.
Obvezna administracija pozvala se, što je u međuvremenu zadržalo subvencije za podjelu troškova za osiguravatelje. Zatim, nakon što je Trump osvojio izbore, House republikanci zatražili su da se slučaj stavi na čekanje dok razvrstavaju budućnost ACA-e. Izvješće o statusu predviđeno je 22. svibnja na sudu.
Ako House republikanci odustanu od slučaja, ili ako kongres odluči donijeti zakonodavstvo na odgovarajuće financiranje subvencija za troškove zamjene, pitanje Kuća protiv cijene nestaje. S druge strane, ako bi uprava Trump trebala odbaciti žalbu koju je Obamina uprava pokrenula, pojedinačno tržište bi doživjelo širenje kolapsa (osiguravatelji imaju klauzulu za izlazak iz bijega u svojim ugovorima s HealthCare.govom koji im omogućuje da izađu iz razmjene ako su troškovi - uklanjaju se subvencije).
Nastojanja tržišne stabilizacije
U veljači 2017. HHS je predložio niz pravnih promjena s ciljem stabilizacije pojedinačnog tržišta. No, u isto vrijeme, Trumpov dan jedan izvršni nalog koji usmjerava savezne agencije da budu blage u provođenju ACA ima suprotan učinak.
Kao primjer, IRS je planirao biti stroži u smislu kako su obrađivali porezne prijave za 2016. godinu s obzirom na pojedinačni mandat ACA-e. No, nakon izvršnog naloga, oni su preokrenuli tijek i time se obrada vraća na isti način kao i prethodnih godina . Sve što služi za slabljenje pojedinačnog mandata u konačnici slabi stabilnost tržišta osiguranja, jer se manje zdravih ljudi upisuje u pokrivenost.
Što je sljedeće?
U ovom trenutku budućnost ACA-e i tržišta zdravstvenog osiguranja 2018. godine vrlo su u zraku. Republikanski zastupnici i Bijela kuća rade na oživljavanju AHCA, ali nije jasno hoće li to moći učiniti. Čak i ako ACA ostaje netaknut, međutim, uspješna tržišta osiguranja zahtijevaju stabilna pravila, odgovarajuća sredstva i dobro uravnotežen rizik. Još ne znamo kako će se sve to riješiti sljedećih nekoliko mjeseci.
> Izvori:
> Congress.gov, HR1628 - Američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti 2017. godine. 115. kongres (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. kongres (2017-2018)
> Procjena troškova ureda za proračun Kongresa, američki Zakon o zdravstvenoj zaštiti , 13. ožujka 2017. (uz izmijenjenu projekciju 23. ožujka 2017.)
> Odjel za zdravstvo i ljudske usluge, Zakon o zaštiti pacijenata i Zakon o prihvatljivoj zaštiti, tržišna stabilizacija , obavijest o predloženom rulemakingu. Veljače 2017. godine.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban institut, tko je dobio osiguranje od zdravstvenog osiguranja pod ACA i gdje žive ? Prosinac 2016. godine.