Svatko tko ima bolest koronarnih arterija (CAD) mora imati agresivnu medicinsku terapiju i modifikaciju faktora rizika, kako za smanjenje rizika od srčanog udara , tako i za nadzor nad simptomima angine (ako je prisutan).
Ponekad samo medicinska terapija nije dovoljna, a potrebna je revaskularizacijska terapija. Revaskularizacija znači da se područja značajne opstrukcije u koronarnim arterijama oslobađaju bilo s angioplastikom i stentom , ili s operacijom za premošćivanje (također se naziva koronarna arterijska premosnica ili CABG).
Dakle, u svakoj osobi s dijagnozom CAD, liječnik i pacijent treba razmotriti dva pitanja. Prvo, je li samo medicinska terapija dovoljna, ili bi trebala biti i revaskularizacija? Drugo, ako se preporuča revaskularizacija, treba li biti s stentingom, ili sa CABG?
Kada je preporučena revaskularizacija?
U većini ljudi koji imaju CAD, medicinska terapija , zajedno s odgovarajućim promjenama načina života kako bi se poboljšala srčani rizik , bi trebao biti pristup odabiru. Konkretno, kod ljudi koji imaju stabilnu anginu (angina koja je predvidljiva u nastanku i koja se javlja samo u određenim okolnostima kao što je vježba), medicinska terapija je jednako učinkovita kao i revaskularizacija u sprječavanju srčanih udara i smanjenju rizika od kardiovaskularne smrti. Tako je medicinska terapija u takvim slučajevima gotovo uvijek tretman izbora.
Međutim, revaskularizacija terapija obično je bolji izbor u nekim okolnostima. To uključuje:
- Ljudi koji imaju tip srčanog udara poznat kao akutni ST-segment elevacije miokardijalnog infarkta (STEMI) .
- Osobe s nestabilnom anginom ili ne-ST segmentom miokardijalnog infarkta (NSTEMI) , koji se brzo ne stabiliziraju agresivnom medicinskom terapijom.
- Ljudi koji imaju stabilnu anginu koja je nedovoljno kontrolirana usprkos maksimalnoj medicinskoj terapiji ili koji ne mogu tolerirati medicinski tretman koji je neophodan za kontrolu.
- Ljudi čija CAD anatomija ih stavlja u kategoriju u kojoj je revaskularizacija veća vjerojatnost od medicinske terapije za poboljšanje preživljavanja. To uključuje ljude koji imaju značajno začepljenje u lijevoj glavnoj koronarnoj arteriji i one koji imaju značajne začepljenje u sve tri glavne koronarne arterije - desnu, lijevu prednju leđnu i lijevu cirkumfleksnu arteriju. Pročitajte više o anatomiji koronarne arterije .
Kada su stentovi preferirani preko CABG?
Nakon što se odluči da je revaskularizacija potrebna, sljedeća odluka je da li se koristi angioplastika i stenting, ili CABG.
Stentiranje je općenito preferirano s CABG u bolesnika s STEMI, jer je brži način za otvaranje blokirane koronarne arterije. Stentiranje se također obično preferira kod osoba s drugim oblicima akutnih koronarnih sindroma (ACS, kao što je NSTEMI ili nestabilna angina), kada se smatra da je potrebno brzo otvaranje blokirane koronarne arterije.
Kod ljudi s stabilnom anginom koji nisu uspjeli liječiti, stentiranje je općenito poželjno za one koji imaju CAD koji uključuju jednu koronarnu arteriju.
Kod onih sa stabilnom anginom koji trebaju revaskularizaciju i imaju dva plovila s CAD, stentiranje se također općenito preporučuje osim ako imaju i dijabetes ili se njihova koronarna arterijska anatomija smatra kompleksnim.
Kada je CABG preferiran preko stenta?
Vjeruje se da CABG daje bolji dugoročni učinak kod osoba s 3-brodskim CAD.
Smatra se da CABG također daje bolje rezultate nego stentiranje u većini osoba s bolestima lijeve glavne koronarne arterije. Međutim, kod onih koji imaju ACS zbog začepljenja u lijevoj glavnoj arteriji, stentiranje može biti sigurniji izbor jer se to može učiniti mnogo brže.
CABG je bolja opcija nego stentiranje kod osoba s 2-brodskim CAD koji također imaju dijabetes.
Konačno, općenito, ljudi revaskularizirani s CABG-om rjeđe trebaju ponoviti revaskularizaciju od onih koji primaju stentove. Iz tog razloga, CABG treba barem raspravljati kao opcija s gotovo svima koji trebaju revaskularizaciju.
SYNTAX suđenje
Ako bismo ukratko opisali situacije u kojima CABG preferira stentiranje, reći ćemo da rezultati CABG-a imaju bolje rezultate kod ljudi koji imaju "složen" CAD. "Kompleksni" CAD uključuje osobe s bolestima od 3 boda, lijevo glavni CAD, neke osobe s bolestima od 2 boda i gotovo svatko s dijabetesom koji ima CAD.
Istraživanje SYNTAX, objavljeno 2009. godine, je najkritičnije randomizirano kliničko ispitivanje za usporedbu stentova s CABG u bolesnika s složenim CAD. Ova studija je pokazala da su bolesnici liječeni s CABG-om imali znatno manji broj događaja krajnje točke (kompozit smrti, moždanog udara, srčanog udara i potrebe za ponovljenom revaskularizacijom) nego kod bolesnika koji su primali stent (12,4% vs 17,8% nakon 12 mjeseci). Slični rezultati objavljeni su u ispitivanju BEST tijekom 2015.
Tako su dva glavna slučajna klinička ispitivanja uspoređivala stentove s CABG-om u bolesnika s kompleksnim CAD-om oboje su izašla u korist CABG-a.
Kardiolozi, međutim, ističu da je u ispitivanju SYNTAX, dok je kompozitna krajnja točka bila lošija sa stentovima, kratkotrajni rizik od moždanog udara nakon 12 mjeseci postaje veći nakon CABG (0,6% za stentove naspram 2,2% za CABG). To je legitimna točka, iako je rizik od moždanog udara bio statistički ekvivalent u obje skupine nakon tri godine.
Istražitelji koji su vodili ispitivanje SYNTAX-a od tada su razvili ono što zovu "SYNTAX rezultat", koji u osnovi ocjenjuje karakteristike CAD-a bolesnika s obzirom na njegovu složenost. Pacijenti s nižim sintaktičkim rezultatima čini se relativno boljima s stentovima od onih s višim sintaksnim rezultatima. Međutim, iako mnogi kardiologi koriste SYNTAX rezultat kako bi odlučili hoće li osoba s kompleksnim CAD-om imati stenting ili CABG, ovaj sustav bodovanja nije bio testiran u kliničkom ispitivanju.
Donja linija
Dno crta je da za većinu ljudi koji trebaju revaskularizaciju koronarne arterije i koji imaju tešku trostruku posudu ili značajnu blokadu u lijevoj glavnoj koronarnoj arteriji, CABG se obično smatra primarnim načinom terapije.
Stentiranje je općenito poželjno kod ljudi koji imaju ACS, kod ljudi s jednostrukim krvnim žilama CAD i kod mnogih ljudi s 2-brodskim CAD koji nemaju dijabetes.
Korištenje stentova umjesto CABG-a za složene CAD trebao bi biti rezerviran za ljude koji, nakon razumijevanja svih rizika i koristi, još uvijek se odlučuju za manje invazivni pristup.
> Izvori:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomska i klinička svojstva za donošenje odluke između koronarne arterije zaobići kirurgije i perkutane koronarne intervencije za pojedinačne pacijente: razvoj i validacija sintakse II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et al. Ispitivanje stentova koji eluiraju Everolimus ili kirurgija zaobići za koronarnu bolest. N Engl J Med 2015 .; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et al. Perkutana koronarna intervencija nasuprot koronarno-arterijskoj premosnici presađivanje za tešku bolest koronarne arterije. N Engl J Med 2009 .; 360: 961-972.