Hipotireoza (nedovoljna štitnjača) je ozbiljno zdravstveno stanje koje može značajno utjecati na vaše zdravlje. Osim što često uzrokuje mnoge uznemirujuće simptome (uključujući dobivanje težine, promjene kose i kože, konstipacija ili proljev, neplodnost, umor i bolovi), hipotireoza također može proizvesti ozbiljne medicinske probleme koji uključuju srce i pluća, gastrointestinalni sustav, živčani sustav, oči i mišići.
Pored toga, može uzrokovati različite metaboličke promjene uključujući hiponatremiju (nisku koncentraciju natrija u serumu), povišenu razinu kolesterola i povećanje serumskog kreatinina (mjera bubrežne funkcije). Teška hipotireoza može čak uzrokovati kognitivne promjene, komu i smrt.
Ako imate hipotireozu, važno je da vi i vaš liječnik odgovarajuće liječite stanje kako biste ublažili simptome te ublažili i spriječili ove različite medicinske probleme.
Koji su ciljevi liječenja?
Ciljevi u liječenju hipotireoza su vrlo jednostavni. Oni su:
- za normalizaciju razina hormona štitnjače (specifično, razine T4, T3 i TSH)
- kako bi se uklonili simptomi hipotireoze
- zaustaviti i preokrenuti učinke koji mogu imati hipotireozu na različitim organskim sustavima
- ako je prisutna gušavost (kao što je ponekad slučaj s Hashimotovom bolešću ), kako bi se smanjila njezina veličina
Kako je postignut liječenje?
Na papiru, liječenje hipotireoza je prilično jednostavno.
Liječi se propisivanjem pripravka oralnog hormonskog hormona štitnjače (obično levotiroksina, koji se prodaje kao Synthroid , pripravak T4), doze koja je dovoljna za vraćanje normalnih razina hormona štitnjače, bez stvaranja toksičnosti od previše hormona štitnjače.
Međutim, u praksi je optimalno liječenje hipotireoze izazvalo vrlo visoku kontroverzu.
Glavne kontroverze su dvostruke:
- Koliko je nisko trebate gurnuti razine TSH prije nego li se hipotireoid može adekvatno liječiti?
- Je li dovoljno T4 uzimanje T4, ili bi trebalo propisati i T3?
(Kako bi se hormoni štitnjače održali ravno, pročitajte kratki pregled štitnjače, T4, T3 i TSH .)
Mi ćemo razmotriti obje ove kontroverze nakon što prvi put pogledamo "standardnu" terapiju za hipotireozu.
"Standardno" liječenje hipotireoze
Endokrinolozi (specijalisti hormonalnih poremećaja) gotovo sveopće preporučuju liječenje hipotireoza samo s T4. Kod mladih, zdravih ljudi liječnici će općenito početi s onim što se procjenjuje da je "puna zamjenska doza" T4 (tj. Dozu koja bi trebala potpuno vratiti funkciju štitnjače u normalu). Cijela zamjenska doza procjenjuje se prema tjelesnoj masi, približno 1,6 mcg po kg. Za većinu ljudi to će biti između 50 i 200 mcg dnevno.
U starijih ljudi ili osoba s bolestima koronarne arterije , inicijacija nadomjesne terapije štitnjače obično se postiže postupno; počevši od 25-50 mcg dnevno, i povećavajući dozu tijekom vremena.
Ljudi bi trebali uzimati T4 na prazan želudac, inače će apsorpcija lijekova biti neuobičajena.
Uobičajeno je da liječnici preporučuju ujutro prvo uzimanje lijekova, a zatim čekaju najmanje sat vremena za doručak (ili čak i za kavu). Uzimanje lijekova u vrijeme spavanja, nekoliko sati nakon posljednjeg obroka, također se čini da funkcionira i može biti prikladniji pristup za mnoge ljude. Pročitajte više o vremenu uzimanja lijekova protiv štitnjače .
Praćene su razine TSH kako bi se optimizirala doza T4. TSH-tiroidni stimulirajući hormon - proizvodi se u hipofize kao odgovor na razine hormona štitnjače. Dakle, kada su razine hormona štitnjače niske (kao u hipotireozu), razine TSH reagiraju povećanjem, u pokušaju da "izmiče" više hormona štitnjače iz štitne žlijezde.
Kada se hipotireoza adekvatno liječi, razine TSH obično se spuštaju u normalni raspon. Dakle, glavno sredstvo za određivanje najbolje doze T4 je mjerenje razine TSH .
Dok se simptomi hipotireoze obično počinju rješavati unutar dva tjedna nakon početka liječenja, potrebno je oko šest tjedana da se stabiliziraju razine TSH. Dakle, razine TSH općenito se mjere šest tjedana nakon početka liječenja. Ako razine TSH ostanu iznad ciljnog raspona, doza T4 se povećava za 12-25 mcg dnevno, a razine TSH se ponavljaju nakon još šest tjedana. Ovaj se postupak nastavlja sve dok razina TSH ne dosegne željeni raspon, a simptomi se riješe. Jednom kad se postigne optimalna doza T4, razine svake godine ili tako dalje izmjerene su razine TSH kako bi se liječenje ostalo optimiziralo.
Postoje različite formulacije T4 različitih proizvođača. Dok su sve formulacije odobrene od strane FDA ocijenjene prikladnima, većina stručnjaka preporučuje da se pridržavaju iste formulacije, a ne prebacivanje, budući da se ekvivalenti doziranja mogu razlikovati nešto od različitih pripravaka.
Ovo je, dakle, standardni pristup liječenju hipotireoze, i opet, to je prilično jednostavno. Čini se da djeluje za većinu ljudi; to jest, ovaj način liječenja rezultira rezolucijom simptoma i obnavljanjem normalnih razina hormona štitnjače u većini osoba s hipotireozom.
Ali ne u svemu. I upravo tu dolaze kontroverze.
Polemike: Koji je odgovarajući cilj za TSH?
Kao što smo vidjeli, mjerenje razine TSH-a temelj je u procjeni adekvatnosti terapije nadomjesnog štitnjače.
No, svi se ne slažu što je "normalni raspon" za razine TSH . Većina velikih endokrinih organizama smatra da je normalni raspon između 0,5-4,5 (ili čak 5,0) mIU / L. Međutim, velika razilažena skupina (Američka udruga kliničkih endokrinologa) izjavila je da se najviši raspon normalnosti treba smanjiti na 3,0 mIU / L. Ljudi čije TSH razine su viši od gornje granice, kažu, zapravo mogu biti hipotireoza.
Ovo pitanje je važno iz više razloga, no (kao što smo vidjeli) jedan od njih je da, kada se liječe hipotireoza, važno je znati je li razina TSH tijekom terapije u normalnom rasponu ili nije. Ako je vaša liječena TSH razina 4,2 mIU / L, prema većini endokrinologa se adekvatno liječi; ali prema važnoj manjini trebate veću dozu hormona štitnjače.
Dakle, ova kontinuirana kontroverza često može komplicirati liječenje hipotireoze.
Polemike: Je li T4 samodovoljan ili treba dati T3?
T4 je glavni hormon štitnjače koji cirkulira, ali nije aktivan hormon. T4 se pretvara u T3 u tkivu, po potrebi. I T3 je hormon štitnjače koji sve radi. (T4 je "samo" prohormon - spremište potencijalnog T3, način osiguravanja dovoljne količine T3 u minuti-po-minuti kao što je potrebno.)
Kada dajemo T4, a ne T3, mi "pouzdavamo" tkiva osobe s hipotireozom da pretvorimo samo pravu količinu T4 u T3, na pravom mjestu iu pravom trenutku. (Zapravo, ovo je glavni racionalni endokrinolozi koji se koriste za davanje T4 sami - tijelo "zna" najbolje kad i gdje treba T3, a sve dok ga isporučujete dovoljno T4 to će učiniti posao pravim.Kada liječnici daju T3 uz T4, oni su "drugi put nagađali" vlastitu fiziologiju tijela.)
Međutim, razvila se znatna količina dokaza koji upućuju na to da, barem kod nekih osoba s hipotireozom, nedostaje učinkovita pretvorba T4 u T3. Drugim riječima, unatoč činjenici da njihove razine T4 mogu biti normalne, njihove razine T3 mogu biti niske - posebno u tkivima, gdje T3 zapravo radi svoj rad.
Zašto T4 do T3 pretvorba može biti abnormalna u nekim ljudima je u ovom trenutku uglavnom spekulacija - iako je barem jedna skupina pacijenata identificirana s genetskom varijantom (u genu diodinaze 2) koja smanjuje konverziju T4 u T3. U svakom slučaju, čini se da liječnici trebaju liječiti barem neke osobe koje imaju hipotireozu s T4 i T3.
Davanje odgovarajućih doza T3 je trickier nego odgovarajuće doziranje T4. T4 nije aktivan; ako dajete previše ne postoji neposredan, izravni učinak tkiva (budući da se mora preoblikovati u T3 prije nego što su tkiva pogođena). T3 je drugačija priča; to je aktivni hormon štitnjače, pa ako dajete previše, izravno možete proizvesti učinke hipertireoze - primjerice rizik za osobe s srčanim bolestima.
Prilikom dodavanja T3 u T4 tijekom nadomjesne terapije štitnjače većina stručnjaka preporučuje primjenu omjera T4: T3 između 13: 1 i 16: 1, što je omjer koji postoji kod ljudi bez bolesti štitnjače. Ovo je veći udio T4: T3 nego što je bio korišten u većini randomiziranih kliničkih ispitivanja.
Randomizirani pokusi koji uspoređuju ishode sa T4 samom na T4 + T3 općenito nisu pokazali značajnu korist u upotrebi kombinirane terapije u populaciji bolesnika s hipotireozom. Međutim, ova ispitivanja nisu bila oblikovana tako da bi se uzela u obzir vjerojatnost da će se prednosti kombinirane terapije vjerojatno ograničiti na određenu podskupinu osoba s hipotireozom. I unatoč nedostatku jakih dokaza o kliničkim ispitivanjima, gotovo svi stručnjaci sada se slažu da postoje neki ljudi s hipotireozom koji trebaju primati T4 i T3.
Liječenje hipotireoze: Razumni pristup
S obzirom na ono što znamo o hipotiroidizmu, razini TSH-a i odnosu T4 i T3, za većinu stručnjaka razumni pristup liječenju ovog stanja izgleda ovako:
Počnite s "standardnim" pristupom, koristite samo T4 lijek, pažljivo procijenite i razine TSH i razinu simptoma, te prilagodite dozu T4 u skladu s tim. Za većinu ljudi ovaj pristup će raditi dobro.
Ako se simptomi hipotireoze nastave unatoč postizanju razine TSH u visokom normalnom rasponu (tj. Iznad 3 mIU / L, ali ispod 5,0 mIU / L), tada treba razmotriti jedan ili oba alternativna pristupa:
1) Povećajte dozu T4 dovoljno da gurnete TSH na ispod 3 mIU / L.
2) Dodajte T3 u režim liječenja, uz odgovarajuće mjere predostrožnosti.
Prije nego što odaberete alternativu 2, mnogi stručnjaci preporučuju mjerenje razine T3 razine seruma i dokumentiraju da se nalaze blizu niskog kraja normalnog referentnog raspona ili niže. Ako su razine T3 u srednjem do visokom normalnom rasponu, vrlo je sumnjivo da će dodavanje T3 u režim liječenja poboljšati stvari. ( Pročitajte više o mjerenju funkcije hormona štitnjače .)
Dakle: Ako se tretira za hipotireozu pomoću "standardnog" pristupa i vaši simptomi nisu bitno ublaženi, trebate razgovarati sa svojim liječnikom o razmatranju jednog ili oba od ovih alternativnih pristupa.
Riječ od
Liječenje hipotireoze je doista prilično jednostavno, barem u teoriji. I u većini ljudi s ovim stanjem, jednostavan, "standardni" pristup terapiji radi sasvim dobro.
Ali ako standardni pristup nije ublažio simptome hipotireoze, vrijeme je da razmotrite "nestandardni" alternativni pristup - bilo guranje razine TSH-ja dalje u normalnom rasponu ili dodavanje T3 ili oboje.
> Izvori:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, i sur. PREGLED: Liječenje hipotireoze kombinacijom Levothyroxine Plus Liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Smjernice za liječenje hipotireoza: Pripremljen od strane Američke udruge štitnjače Udruge za nadzor hormona štitnjače. Štitnjače 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, et al. Zajednička varijacija u DIO2 genima predviđa osnovno psihološko blagostanje i reakciju na kombinaciju terapije troiodotironinima u skupinama Thyroxine Plus u pacijenata s hipotireozom. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.