Profilaksa prije izlaganja (ili PrEP) je strategija prevencije HIV-a u kojoj je poznato da dnevno korištenje antiretrovirusnih lijekova značajno smanjuje rizik od stjecanja HIV-a. Pristup temeljen na dokazima smatra se važnim dijelom sveobuhvatne strategije prevencije HIV-a, koja uključuje stalnu konzistentnu uporabu kondoma i smanjenje broja seksualnih partnera.
PrEP nije namijenjen za izolaciju.
Od 2010. godine, niz velikih kliničkih ispitivanja pokazalo je da PrEP može smanjiti rizik od infekcije HIV-om kod muškaraca koji imaju seksualni odnos s muškarcima (MSM) , heteroseksualno aktivnim odraslim osobama i injekcijskim korisnicima (IDU-ovima). Kao odgovor na dokaze, tekuće privremene smjernice izdaju Američki centri za kontrolu i zaštitu bolesti (CDC).
Dokazi u prilog PrEP-u
Tijekom 2010. iPrEx studija je proučavala upotrebu PrEP-a među 2.499 HIV-seronegativnih MSM-a. Veliki pokus s više država pokazao je da je dnevna oralna upotreba Truvada (tenofovir + emtricitabin) smanjila rizik prijenosa HIV-a za 44%. Među 51% sudionika u ispitivanju s mjerljivim razinama Truvada u krvi, što znači one koji su uzimali svoje lijekove prema uputama - rizik od infekcije je smanjen za 68%.
Slijedeći petu iPrEX studije, niz kliničkih ispitivanja osmišljen je za istraživanje učinkovitosti PrEP-a kod neinficiranih heteroseksualnih muškaraca i žena.
Prva od njih, studija TDF2 u Bocvani, pokazala je da je dnevna oralna upotreba Truvade smanjila rizik prijenosa za 62%.
U međuvremenu, Studija PrEP u Keniji i Ugandi istraživala je upotrebu dvaju različitih režima lijekova (Truvada za jednu grupu i tenofovir samostalno za drugu) u serodiscordantnim heteroseksualnim parovima u kojima je jedan partner bio HIV-negativan, a drugi bio HIV -pozitivan.
Sveukupno, rizik je smanjen za 75%, odnosno za 67%.
U lipnju 2013. studija Bangkok Tenofovir istražila je učinkovitost PrEP-a na 2.413 dobrovoljnoj inžinjeri koja je upisana u klinike za liječenje droga u Bangkoku. Rezultati istraživanja pokazali su da dnevna oralna doza Truvada smanjuje rizik od 49% kod muškaraca i žena u istraživanju. U skladu s ranijim istraživanjima, sudionici koji su u stanju održati pridržavanje lijeka bili su 74% manje zaraženi.
Pouke naučene s dva kvarova u prepu
Uspjeh ovih studija bio je dva vrlo javno otkrivena pokušaja pokusa. Oba su bila osmišljena za istraživanje učinkovitosti PrEP-a kod HIV-negativnih žena, pristup koji je predviđen kako bi se osnažila socijalno ugrožene ženke.
Razočaravajuće, i FEM-PrEP studija u Kenija, Južna Afrika i Tanzanija, te studija VOICE u Južnoj Africi, Ugandi i Zimbabve su zaustavljeni kada su istraživači otkrili da sudionici na usmeni PrEP nisu iskusili nikakvu zaštitu od HIV-a. Prolazeći testovi za praćenje droga utvrdili su da je manje od 40% žena zalijepljeno na dnevni režim lijekova, a čak je i manje (12%) zadržalo konzistentne razine tenofovir tijekom trajanja pokusa.
Ono što su obje studije FEM-PrEP i VOICE istaknute bile su jedan od temeljnih izazova antiretrovirusne terapije, tj. Beskompromisni odnos između prianjanja lijeka i sposobnosti pojedinca da postigne željeni ishod - u ovom slučaju, prevenciju infekcije.
Na iPrEx studiji, na primjer, istraživači su otkrili da su sudionici s manje od 50% pridržaja 84% šanse da budu zaraženi. To je bilo u snažnom kontrastu onima koji su uzeli tablete više od 90% vremena, čiji je rizik smanjen na 32%. Istražitelji procjenjuju da ako je ista skupina uzela svaku pilulu kako je naznačeno, rizik bi pao na 8% ili manje.
Nasumična analiza provedena je identificirala brojna uobičajena iskustva i / ili vjerovanja koja su vjerojatno utjecala na pridržavanje među sudionicima studije. Među njima:
- 10% se bojalo da će drugi misliti da imaju HIV
- 15% je netko rekao da ne uzima pilule, najčešće člana obitelji
- 16% je imalo previše drugih stvari koje treba brinuti
- 17% smatra da je pilula prevelika
- 28% je osjetilo pri niskom riziku od HIV-a
- 32% smatra da je svakodnevno prianjanje bilo previše teško
Ta pitanja samo služe za naglašavanje važnosti savjetovanja vezanih uz prijem, kao i redovito praćenje stanja HIV statusa, statusa trudnoće, pridržavanja lijekova, nuspojava i rizika ponašanja svakoga tko se nalazi na PrEP-u.
Ostale zabrinutosti i izazovi
Osim barijera prianjanja, neki su izrazili zabrinutost zbog ponašanja koje su posljedica PrEP-a, konkretno hoće li doći do viših razina nezaštićenog spola i drugih visokorizičnih ponašanja . Dokazi u velikoj mjeri sugeriraju da to nije slučaj.
U 24-mjesečnom, randomiziranom pokusu provedenom u San Franciscu, Bostonu i Atlanti, rizik ponašanja među MSM pokazao se da opada ili ostaje nepromijenjen nakon pokretanja PrEP-a. Slični rezultati vidljivi su u kvalitativnoj analizi žena na PrEP u Gani.
U međuvremenu, postavljeni su drugi problemi oko pojave HIV-a otpornih na lijekove zbog upotrebe PrEP-a kod ljudi nesvjesno zaraženih HIV-om. Rano matematičko modeliranje sugerira da oko 10-godišnjeg razdoblja u visokom prevalencijskom okruženju (poput subsaharske Afrike) oko 9% novo zaraženih osoba može imati neku razinu prenesenog otpornosti na lijek zbog PrEP-a. Najbolji scenariji slučajeva / najgorih slučajeva kreću se od najmanje 2% do čak 40%.
Nasuprot tome, u okruženju razvijenog svijeta, jedna studija (povezivanje podataka s britanskog Collaborative HIV Cohort-a s UK Drug Resistance Database) utvrdila je da bi PrEP vjerojatno imao "zanemariv utjecaj" na širenje rezistentnog HIV-a među MSM-om, visoko rizična skupina u mnogim razvijenim zemljama.
PrEP Preporuke
CDC je objavio privremene upute o upotrebi PrEP u MSM, spolno aktivnim heteroseksualnim odraslima i IDU-ima. Prije započinjanja PrEP-a liječnik će najprije utvrditi prihvatljivost osobe:
- Izvođenje HIV testa za potvrdu HIV-negativnog statusa
- Testiranje infekcije ako osoba ima simptome akutne serokonverzije ili je imala moguću izloženost HIV-u tijekom prethodnog mjeseca (bilo kroz nezaštićeni seks ili dijeljene igle).
- Procjenjivanje ima li osoba značajni, stalni, visoki rizik za stjecanje HIV-a.
- Potvrđujući da osoba ima procijenjeni klirens kreatinina veći od 60mL u minuti.
- Screening za hepatitis B (HBV) i spolno prenosive bolesti .
Osim toga, liječnici će procijeniti je li žena trudna ili namjerava zatrudnjeti. Iako nije bilo izvještaja o dojenčadi koja su bila izložena Truvadi, sigurnost droge još nije u potpunosti procijenjena. Prema tome, CDC ne preporučuje PrEP za žene koje dojče.
Nakon potvrde prihvatljivosti, osobi će biti propisana jednom dnevno dozom Truvada. Tada bi se provodilo savjetovanje o smanjenju rizika (uključujući sigurnije seksualno navođenje za IDU kako bi se spriječilo infekcija kroz nezaštićeni seks).
Općenito govoreći, lijek bi trebao biti ne duži od 90 dana, obnovljivim tek nakon testiranja HIV-a, potvrđuje da osoba ostaje seronegativna.
Osim toga, rutinski STD screening bi trebao biti izveden dva puta godišnje, kao i test trudnoće za žene. Također treba pratiti serumski kreatinin i klirens kreatinina, idealno s prvom praćenjem, a zatim dvaput godišnje nakon toga.
> Izvori:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Ekspozicija kemoprofilaksa za HIV prevenciju kod muškaraca koji imaju seks s muškarcima". New England Journal of Medicine. 30. prosinca 2010 .; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Dnevna oralna antiretrovirusna upotreba za sprječavanje zaraze HIV-om u heteroseksualno aktivnim mladim odraslim osobama u Bocvani: rezultat je studije TDF2". Šesta Međunarodna konferencija o AIDS-u o HIV patogenezi, liječenju i prevenciji. Rim, Italija; Srpanj 2011; sažetak WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretrovirusna profilaksa za prevenciju HIV-a u heteroseksualnim muškarcima i ženama". New England Journal of Medicine. 2. kolovoza 2012 .; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretrovirusna profilaksa za HIV infekciju kod korisnika koji injektiraju drogu u Bangkoku, Tajland (Bangkok Tenofovir Study): randomizirano, dvostruko slijepo, placebo kontrolirano ispitivanje faze 3." Lancet. 15. lipnja 2013 .; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Profilaksa prostiranja HIV infekcije među afričkim ženama". New England Journal of Medicine. 2. kolovoza 2012 .; 367 (5): 411-422.
> Pokusna mreža za mikrobicide. "MTN izjava o odluci o prekidu uporabe oralnih tenofovirskih tableta u VOICE, glavnoj studiji HIV-a u žena". Priopćenje za javnost izdano 28. rujna 2011.
> Liu, A.; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Seksualno rizično ponašanje među HIV-nezaraženim muškarcima koji imaju seksualni odnos s muškarcima (MSM) koji sudjeluju u tenofovirnoj preeksložnoj profilaksi (PrEP) randomizirano suđenje u Sjedinjenim Državama". Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Online izdanje; 11. ožujka 2013 .; DOI: 10,1097.
> Gost, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Promjene u ponašanju seksualnog rizika među sudionicima u probnom prevenciji HIV PrEP-a". Spolno prenosive bolesti. Prosinac 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Čimbenici koji utječu na pojavljivanje i širenje otpornosti na lijekove protiv HIV-a koji proizlaze iz oslobađanja antiretrovirusne profilakse za predhodnu izloženost (PrEP)". PLoS One. 15. travnja 2011 .; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Procjena opsega potencijalne otpornosti na profilaksu pre-ekspozicije unutar UK-ove infektivne populacije HIV-1 kod muškaraca koji imaju seks s muškarcima". HIV Medicina. Svibanj 2012.; 13 (5): 309-314.
> Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Privremene smjernice za pružatelje usluga zdravstvene skrbi koji biraju preeksponiranu profilaksu (PrEP) za prevenciju zaraze HIV-om kod odraslih muškaraca koji imaju seksualne odnose s muškarcima i koji su pod visokim rizikom za seksualnu akviziciju HIV-a". Tjedno izvješće o morbiditetu i mortalitetu (MMWR). 28. siječnja 2011 .; 60 (03): 65-68.
> Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Privremeni vodič za kliničare koji razmatraju upotrebu profilakse za sprečavanje zaraze HIV-om u heteroseksualno aktivnim odraslim osobama". Tjedno izvješće o morbiditetu i mortalitetu (MMWR). 10. kolovoza 2012 .; 61 (31): 586-589.
> Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Ažuriranje privremenog vodiča za profilaksu na povišenu izloženost (PrEP) za sprečavanje infekcije HIV-om: PrEP za ubrizgavanje droga". Tjedno izvješće o morbiditetu i mortalitetu (MMWR). 14. srpnja 2013 .; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitatori pridržavanja studijskog pilula u FEM-PrEP kliničkom ispitivanju". PLoS | jedan. 13. travnja 2015 .; 10 (4): e0125458.