Razumijevanje retinoblastoma

Simptomi, dijagnoza, tretmani i prognoze

Retinoblastom je rak oka i čini oko 3 do 4 posto raka dječje dobi. Najčešće se nalazi u maloj djeci i djeci, i premda je prognoza bila slaba u prošlosti, većina djece sada preživljava bolest.

Pregled retinoblastoma

Retinoblastom je rijedak rak djeteta koji se pojavljuje u otprilike jednom u 20.000 djece.

Počinje u svjetlu-otkrivanje tkiva živaca u stražnjem dijelu oka (mrežnica) i 80 posto slučajeva se javljaju kod djece mlađe od 3 godine. Rak se vrlo rijetko nalazi u djece starijoj od 5 godina.

Dok je retinoblastom jednom imao vrlo lošu prognozu, oko 9 od 10 djece sada preživljava, a mnogi su očuvani i njihovi očevi. Prema tome, liječenje može biti intenzivno za roditelje koji se suočavaju s ovim stanjem u svojoj djeci, a podrška je uvelike potrebna.

Pogledajmo zajedničke simptome i kako se liječi retinoblastom. Budući da je stanje ponekad nasljedno, također ćemo govoriti o genetici retinoblastoma i što biste trebali znati ako je dijete u vašoj obitelji dijagnosticirano.

Anatomija oka i retine

Razumijevanje simptoma retinoblastoma lakše je razumjeti ako uzmete u obzir anatomiju oka.

Retina se sastoji od unutarnjeg sloja stražnjeg dijela oka i sastoji se od živčanih stanica (fotoreceptora) za otkrivanje svjetlosti nazvanih šipki i čunjeva.

Retina je vrlo tanka, oko 1/5 dimenzija milimetara, a oko veličine četvrtine.

Kada promatrate sliku, slika je usmjerena kroz vaš učenik i usredotočena na mrežnicu. Te živčane stanice zatim prenose električni signal te slike na dio mozga koji obrađuje vid (okcipitalni režnja).

Simptomi retinoblastoma

Retinoblastom se često dijagnosticira tijekom posjeta djeteta s vašim pedijatarom ili čak nakon što se na fotografiji nalazi jedan od dijagnostičkih znakova. Simptomi mogu uključivati:

• White pupillary reflex (leukocoria): Kada pedijatar zasvijetli svjetlo i gleda u oči vašeg djeteta, vidi nešto što se naziva "crvenim refleksom". Retina je napunjena krvnim žilama što čini područje koje se promatra izvan zjenice crveno. Kada je prisutan retinoblastom, ovo područje se može pojaviti umjesto bijele. Ponekad se sumnja na stanje ako fotografija djetetovih očiju otkriva bijeli refleks.
• Lijeno oko (strabismus): Dječje oči svibanj izgledaju da se gleda u različitim smjerovima ili imaju križ očiju izgled. Imajte na umu da se križ očiju u novorođenčadi može normalno raditi do dobi od 3 ili 4 mjeseca. Čini se da se i neka djeca s retinoblastom pretjerano škiljuju.
• Odsutno refleks svjetlosti: Vaš pedijatar će zasjati svjetlo na učenicima vaše bebe kako bi vidjeli uklapaju li se u ugovor. Ako je prisutan retinoblastom, ovaj refleks može biti odsutan u jednom oku.
• Izbacivanje očiju, crvenilo, bol ili oteklina
• Glaukom (povećani tlak u oku): Glaukom se može pojaviti kada stanice tumora blokiraju normalne drenažne staze oko.

Dijagnoza retinoblastoma

Najčešće se prvo sumnja na dijagnozu retinoblastoma temelji se na bijelom pupillary reflexu tijekom dobrog ispitivanja. (Za bebe koje nose mutaciju, pogledajte dolje). Kao što je gore navedeno, roditelji ponekad sumnjaju da nešto nije u redu kada vide bijeli refleks na fotografiji djeteta. Postoji čak i aplikacija smartphone aplikacija koja je dizajnirana za prikaz ovog refleksa.

Sljedeće studije često se rade na slikama. Ultrazvuk ili OCT (optička koherentna tomografija) često su prvi test i mogu dati važne informacije o debljini tumora. Ova studija također štedi dijete od rizika od zračenja.

Često se preporučuje i MRI radi daljnjeg ispitivanja područja i izvrstan je test za vizualizaciju abnormalnosti mekih tkiva kao što je retinoblastoma. Ponekad je potreban CT jer se lakše otkriva kalcifikacije na CT-u, ali izlaže dijete do rizika od zračenja, tako da obično nije primarni test za praćenje.

Za razliku od mnogih vrsta raka, obično nije potrebna biopsija tumora jer samo nalaz ispitivanja najčešće čini dijagnozu (postoji vrlo malo stanja koja su slična izgledu). Rizik od biopsije može uključivati ​​oštećenja oka i optičkog živca, kao i mogućnost da se stanice raka mogu zasijati, što rezultira širenjem raka.

Ako postoji zabrinutost da se rak proširio izvan oka, testovi dizajnirani za traženje metastatskih bolesti mogu biti učinjeni. To može uključivati ​​lumbalnu punkciju (tražiti stanice raka u spinalnoj tekućini), istraživanje koštane srži (potražiti dokaze o stanicama raka u koštanoj srži) ili skeniranje kosti (tražiti metastaze kostiju).

Neka djeca također imaju tumore pinealne žlijezde (trilateralni retinoblastom), tako da imaging studije za procjenu ovog dijela mozga (kao što je MRI) mogu biti važne.

Diferencijalna dijagnoza - što bi drugo moglo biti?

Postoje zapravo vrlo malo stanja koja su slična retinoblastomi, što olakšava postavljanje dijagnoze na temelju ispitnih i imaging studija sama. Drugi uvjeti koji se mogu pojaviti slični su:

• Coatesova bolest: Coatesova bolest je rijetka kongenitalna (ali ne i nasljedna) poremećaj koji karakteriziraju abnormalne krvne žile iza retine. Abnormalni plinovi uzrokuju propuštanje krvi u stražnjem dijelu očiju. Pukotina krvi može uzrokovati nakupljanje masnog tkiva (koje ima bjelkasti žuti izgled) koji se mogu zamijeniti za retinoblastom.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis je psa koja se ponekad prenosi ljudima od zaraženih pasa. Parazit ima tendenciju rasti u stražnjem dijelu oka (kao i na drugim mjestima) i može dovesti do odstranjivanja retine .
• Retinopatija prijevremenog poremećaja: Retinopatija prijevremenog poremećaja je stanje povezano s porastom krvnih žila u oku i najčešće se nalazi kod djece rođene prije trudnoće od 31 tjedna.
• Postojan hiperplastični primarni vitreur (PHPV): PHPV je rijedak prirođen problem kod beba uzrokovanih abnormalnim fetalnim krvnim žilama u oku.
• Intraokularni epitelij: Intraokularni medulloepithelioma je rijedak kongenitalni tumor koji počinje u tijelu sijariji umjesto mrežnice.

Uzroci i čimbenici rizika

Nije sigurno što uzrokuje mutacije odgovorne za razvoj retinoblastoma. S mnogo karcinoma, prehrane, vježbanja i izloženosti na okoliš igraju ulogu, no budući da se retinoblastom obično razvija neposredno nakon ili čak prije rođenja, ovi čimbenici vjerojatno igraju mnogo manju ulogu. Znamo da genetika igra važnu ulogu u značajnom postotku tih tumora.

Genetika retinoblastoma

Retinoblastom se može pojaviti zbog mutacije gena u genu poznatom kao RB1 na 13. kromosomu. Ovaj je gen tumorski supresorski gen , koji kodira proteine ​​koji ograničavaju rast stanica. To je naslijeđeno na autosomno dominantan način, a abnormalni gen može se naslijediti bilo od majke ili od oca. Postoje i druge mutacije, poput onih u MYCN koji su povezani s tom bolesti.

Uz RB1 mutacije, misli se da oko 25% mutacija klica (nasljeđenih od jednog roditelja), a ostalo 75% (mutacije koje se javljaju tijekom razvoja fetusa). Za djecu koja imaju mutaciju u RB1 (bilo naslijeđena od roditelja ili kada mutacija javlja rano u trudnoći), šanse za razvoj retinoblastoma (penetracija) iznose 90 posto.

Nasljedni retinoblastom je često bilateralan i javlja se u mlađem dobu od sporadičnog retinoblastoma. Nasljedni retinoblastom također može biti multifokalno, s istodobnim razvojem nekoliko tumora. Djeca koja imaju nasljedni retinoblastom također su u opasnosti od razvoja drugih karcinoma u budućnosti.

Staging retinoblastoma

Faze retinoblastoma mogu se podijeliti u faze I do IV kao i druge rakove, ali se često koriste razni klasifikacijski sustavi. (Faza I odnosi se na karcinom u kojem se očnjak može očuvati, a faza II do IV su rakovi kod kojih se oko ukloni). Budući da je bolest obično zabilježena ranije u razvijenim zemljama, često se koriste i drugi sustavi stajanja.

Postoje dvije glavne faze bolesti:

• Intraokularni tumori koji su unutar oka
• Ekstraokularni tumori koji se protežu izvan oka. Oni se dalje razgrađuju u orbitalne ekstraokularne tumore u kojima se širi kroz područje oko (orbita) i metastazni ekstraokularni tumori koji se proširili na mozak, koštanu srž, kosti ili druge regije.

U Sjedinjenim Državama i drugim razvijenim zemljama, retinoblastom se obično dijagnosticira u intraokularnom stadiju.

Intrakularni tumori se dalje razvrstavaju u sljedeće faze:

• A-Uključuje tumore koji su promjera manji od 3 mm (milimetrima) i ne uključuju optički disk (središte vizije)
• B - Promjer većeg od 3 mm
• C - Svaki mali i dobro definirani tumor koji se proširio ispod mrežnice ili u staklenu humor
• D-Bilo koji veliki ili slabo definirani tumor koji se proširio ispod retine ili u staklenu humor
• E-Veliki tumori koji su se proširili na prednju stranu oka, komplicirani su glaukomom, ili retinalnim odvajanjem. S ovim tumorima može biti teško očuvati oči.

Kad se retinoblastoma širi, može preživjeti preostala područja oko (globus). Najčešća mjesta udaljenih metastaza uključuju limfne čvorove, mozak i kičmena moždina, jetra, koštana srž i kosti.

Opcije liječenja retinoblastoma

Idealni tretmani za retinoblastom ovise o stadiju raka, mjestu tumora, jesu li tumor jednostrani ili bilateralni i drugi čimbenici. Za manje tumore često se koristi kemoterapija uz fokalne tretmane.

Ciljevi liječenja uključuju:

• Spasiti život djeteta
• Spremanje oka (ili očiju) ako je moguće
• Očuvanje što više vizije
• Smanjenje dugoročnih nuspojava povezanih s liječenjem

Opcije liječenja uključuju:

• Kemoterapija: Kemoterapija se može koristiti sama ili smanjiti veličinu tumora prije operacije. Različite vrste kemoterapije mogu se koristiti s intraarteriolarnom kemoterapijom koja se obično koristi. U ovoj tehnici, kemoterapijski lijek se isporučuje izravno u arteriju koja opskrbljuje oči, smanjujući učinak lijekova na druga tkiva. Također se može koristiti intravenska kemoterapija. Za veće tumore ili one koji su metastaziraju ili se ponovo pojavljuju, može se koristiti kemoterapija visoke doze sa spasom matičnih stanica .
• Lokalni tretmani: Postoji nekoliko različitih vrsta lokalnih tretmana koje se mogu koristiti za liječenje retinoblastoma. To rezultira uklanjanjem stanica raka, ali manje invazivno od kirurškog zahvata za uklanjanje oka. To uključuje krioterapiju (zamrzavanje tumora) termografiju (grijanje tumora), lasersku kirurgiju (fotokoagulaciju) i drugo.
• Radioterapija: Radioterapija se može koristiti izvana (vanjska radijacijska terapija) ili unutarnja (brahiterapija) u kojoj se zračenje nalazi unutar tijela u blizini tumora. Terapija protonske zrake se procjenjuje kao alternativa tradicionalnoj terapiji zračenjem, budući da može imati manje potencijala za uzrokovanje sekundarnih karcinoma.
• Kirurgija (enukleacija): Za manje tumore, kemoterapija i lokalni postupci se obično rade u nadi očuvanja oka. Za veće tumore, ili one koji napreduju ili se ponavljaju, može biti potrebno uklanjanje oka i dijela optičkog živca (enukleacija). Implantat za oči često je instaliran u vrijeme operacije, s umjetnim okom postavljenim na vrh implantata kasnije.
• Klinička ispitivanja: U kliničkim se ispitivanjima istražuje niz različitih metoda liječenja, od kemoterapije nanopartikulama do novijih vrsta lokalnih tretmana.

Praćenje nakon liječenja

Mnogi retinoblastomi mogu se izliječiti liječenjem, ali praćenje je vrlo važno. Ovi se tumori ponekad ponavljaju i često se koriste MRI-i. Vrednovanje i praćenje vizije, ako se očuvaju, također zahtijeva posebnu pozornost. Osim toga, razvojna kašnjenja nisu neuobičajena. Praćenje je također izuzetno važno, s posebnom pažnjom koja se odnosi na kasne učinke liječenja. Smjernice za preživjele skupine za dječju onkologiju (COG) opisuju mnoge od tih problema.

Kasni učinci i drugi rak

Kasni učinci liječenja raka odnose se na stanja uzrokovana tretmanima raka koji se mogu razviti godinama do desetljeća nakon liječenja. Učimo da preživjeli raka djetinjstva povećavaju rizik od medicinskih stanja, od bolesti srca (često povezanih s kemoterapijom), do neplodnosti, do sekundarnih karcinoma.

U studiji koja se bavi dugoročnim ishodom djece s retinoblastom ustanovljeno je da su desetljeća kasnije (prosječna dob 42 godine), 87 posto djece koja je preživjela retinoblastom imala je barem jedno medicinsko stanje vezano za liječenje. Iako to može biti obeshrabrujuće za raspravu, ove informacije naglašavaju koliko je važno za preživjele raka djetinjstva da imaju dugoročno praćenje liječnika dobro upućenim u otkrivanje i liječenje dugoročnih ishoda liječenja.

Djeca koja su preživjela retinoblastom imaju povećani rizik od razvoja sekundarnih karcinoma (novih primarnih karcinoma) niz cestu. Kod nasljednog retinoblastoma, dio ovog porasta je zbog disfunkcije tumorskog supresorskog gena u drugim tkivima. Kod ne-nasljednog retinoblastoma, ovi drugi karcinomi mogu se pojaviti kao sporedni učinak kemoterapije ili terapije zračenjem. Najčešći drugi rakovi uključuju osteosarkom (rak kosti), sarkom mekog tkiva, melanom , rak pluća i limfom.

Pored drugih karcinoma, dugotrajne nuspojave kemoterapije i dugoročne nuspojave radijacijske terapije od iznimne su važnosti jer će mnoga od ove djece živjeti s tim kasnim učinkom ili će biti izložena riziku kasnijih učinaka gotovo čitavog života.

Prognoza

Većina djece s dijagnozom retinoblastoma sada će biti izliječena. 5-godišnja ukupna stopa preživljavanja retinoblastoma u Sjedinjenim Američkim Državama bila je 97,3 posto u razdoblju između 2000 i 2012, a tretmani se i dalje poboljšavaju. Čak i djeca s metastazama u regijama izvan mozga (kao što je koštana srž) često su izliječena. To je rekao, širenje unutar mozga (intrakranijalna bolest) povezana je s lošim ishodom.

Drugi siromašni prognostički čimbenici uključuju razvoj raka u zemlji u razvoju (gdje postoji više karcinoma povezanih s HPV-om). Trilateralni retinoblastom je odgovoran za većinu smrtnosti od retinoblastoma u razvijenim zemljama.

Rano otkrivanje djece koja imaju mutaciju germ-linije

Trenutačno nemamo nikakav način za sprečavanje razvoja retinoblastoma, ali djeca koja su pod povećanim rizikom zbog poznate germ-line mutacije ili obiteljske povijesti bolesti mogu se ispitati s nadom da će uhvatiti tumor već moguće. Često se predlaže završni ispit (ispit oka koji gleda mrežnicu) pod općom anestezijom što je prije moguće nakon rođenja i mjesečno za prvu godinu života. Genet se može detektirati u amnionskoj tekućini, a djeca koja se zahvaćaju također se mogu pratiti i isporučivati ​​rano ako se primijene znakovi raka.

Ako dijete razvije retinoblastom, druga djeca i članovi obitelji također mogu biti pregledani kako bi vidjeli imaju li sumnjivog gena.

Coping i podrška

Kao roditelj, znanje je uistinu moć i korisno je naučiti sve što možete.

Podrška je također od najveće važnosti. Zbog rijetkosti tumora, većina zajednica nema grupe za podršku retinoblastoma, ali postoje odlične komunikacijske potpore na mreži i preko Facebooka. Uključivanje u te zajednice ne samo da pruža podršku kao što se suočavate s tim da ste roditelj djeteta s rakom, ali može biti odlično mjesto za učenje o najnovijim istraživanjima vezanim za retinoblastom. Nitko nije više motiviran da nauči i dijeli nova otkrića nego roditelji koji se suočavaju s tom bolešću u svom djetetu.

Kako djeca stare, sada postoje mnoge mogućnosti za potporu djeci. Postoje skupine za podršku preživjelima od raka namijenjene posebno mladima s rakom, a dostupni su i kampovi i odmorišta.

Riječ od

Retinoblastom je rijedak tumor koji uključuje živčano tkivo u retini. Najčešće se događa u vrlo maloj djeci. Budući da je to rijetko, obično je važno da djeca budu vidljiva u većoj klinici za rak ili u dječju bolnicu, koja ima stručnjake koji su upoznati s najboljim tretmanima za bolest. Sveukupna prognoza je izvrsna, ali uzimajući tamo može biti emocionalno, fizički i financijski drenažu za roditelje i djecu. Ako je vaše dijete dijagnosticirano, posavjetujte se s dostupnom podrškom.

> Izvori:

> Fernandes, A., Pollock, B., i F. Rabito. Retinoblastom u Sjedinjenim Američkim Državama: 40-godišnja analiza incidencije i preživljavanja. Časopis za pedijatrijsku ophthalmologiju i strabizam . 2017. (Epub ispred ispisa).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Kronični medicinski uvjeti u odraslih preživjelih retinoblastoma: Rezultati retinoblastoma preživjelih studija. Rak . 2016. 122 (5): 773-81.

> Nacionalni institut za rak. Liječenje retinoblastom (PDQ) - zdravstvena verzija. Ažurirano 19.9.197. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F., i I. Szijan. RB1 gene mutacije u argentinskim retinoblastom pacijenata. Implikacije za genetsko savjetovanje. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> Američka nacionalna knjižnica za medicinu. Genetika Home Reference. Retinoblastom. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage