Preporuke za uporabu DMARD-a i bioloških lijekova
U 2012. godini američka škola za reumatologiju (ACR) obnovila je preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa . Preporuke ACR za 2012 za korištenje antireumatskih lijekova koji modificiraju bolest (DMARD) i biološke lijekove za reumatoidni artritis su ažuriranje preporuka za 2008. godinu.
Ažuriranja za 2012:
- indikacije za pokretanje ili prebacivanje DMARD-a i bioloških lijekova
- korištenje bioloških lijekova u visokorizičnih bolesnika, uključujući one s hepatitisom, kongestivnim zatajenjem srca i malignom
- tuberkuloza za pacijente koji počinju ili trenutno uzimaju biološke lijekove
- cijepljenje kod pacijenata koji počinju ili trenutno uzimaju DMARD ili biološke lijekove
Preporuke su bile utemeljene na literaturnim pretraživanjima PubMeda i Cochrane baze podataka sustavnih pregleda, ispitivanja kliničkih scenarija i stručnog mišljenja. Literatura je pretraživana za 8 DMARDa: azatioprin (Imuran), ciklosporin , hidroksiklorokin (Plaquenil), leflunomid (Arava), metotreksat , minociklin (Minocin), zlato i sulfasalazin (azulfidin) - i 9 bioloških lijekova: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliksimab (Remicade), rituximab (Rituxan) i tocilizumab (Actemra). Zbog rijetke upotrebe lijekova i nedostatka novih podataka izvedenih iz pretraživanja, azatioprin, ciklosporin, zlato i anakinra nisu uključeni u preporuke.
Orencia, Rituxan, Kineret i Actemra su ne-TNF biološki lijekovi. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi i Cimzia su TNF blokeri.
Za bolesnike s ranim oblikom reumatoidnog artritisa (koji imaju manje od 6 mjeseci kao reumatoidni artritis) i bolesnicima s utvrđenim reumatoidnim artritisom koji se liječe bilo kojim DMARD ili biološkim lijekom, cilj liječenja je niska aktivnost bolesti ili remisija.
Pokretanje ili prebacivanje DMARD-ova i bioloških lijekova
- DMARD monoterapija (liječenje s jednim lijekom) preporučuje se za rane pacijente s reumatoidnim artritisom s niskom aktivnošću bolesti ili s umjerenom / visokom bolesti u nedostatku loših prognostičkih značajki (tj. Slabog predviđenog tijeka bolesti).
- Kombinirana terapija DMARD-om preporučuje se za rane pacijente s reumatoidnim artritisom s umjerenom ili visokom bolesti i slabim prognostičkim značajkama.
- Korištenje TNF blokera sa ili bez metotreksata preporučeno je za rane pacijente s reumatoidnim artritisom s visokom aktivnošću bolesti i slabim prognostičkim značajkama. Ako je TNF bloker infliximab (Remicade), međutim, treba ga koristiti s metotreksatom.
- Za bolesnike s utvrđenim reumatoidnim artritisom, ako se nakon 3 mjeseca DMARD monoterapije pacijent odbija od niskog djelovanja bolesti na umjerenu ili visoku aktivnost bolesti, treba dodati metotreksat, hidroksiklorokin ili leflunomid (Arava).
- Nakon 3 mjeseca kombiniranog liječenja metotreksatom ili metotreksatom / DMARD-om, dodajte još jedan DMDM koji nije metotreksat ili prebacite na drugi ne-metotreksatni DMARD ako je ustanovljeni pacijent i dalje imao srednju ili visoku aktivnost bolesti ili dodati ili prebaci na TNF blokator, abatacept ( Orencia) ili rituksimab (Rituxan).
- Nakon 3 mjeseca liječenja s TNF blokerom, ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti povezanu s nedostatkom odgovora ili gubitkom koristi od liječenja, preporučuje se prebacivanje na drugi TNF bloker ili ne-TNF biološki.
- Ako je nakon 6 mjeseci liječenja s ne-TNF biološkim sredstvom zbog nedostatka reakcije ili gubitka koristi, umjerena / visoka aktivnost bolesti, pacijent treba prebaciti na drugi ne-TNF biološki ili na TNF bloker.
- Ako pacijent ima veliku aktivnost bolesti i ne uspije blokirati TNF zbog ozbiljnih štetnih događaja, preporučuje se prebacivanje na ne-TNF biološki.
- Ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti i ne uspije blokirati TNF zbog ne-ozbiljnih nuspojava, prebacivanje na drugi TNF bloker ili ne-TNF bioloških preporučuje se.
- Ako pacijent ima umjerenu / visoku aktivnost bolesti nakon neuspjeha ne-TNF biološkog zbog nepovoljnog događaja, preporučuje se prebacivanje na drugi ne-TNF bloker ili TNF bloker.
Korištenje biologije u bolesnika s reumatoidnim artritisom s hepatitisom, malignom bolešću ili kongestivnim zatajivanjem srca
- Etanercept (Enbrel) preporučuje se za pacijente s reumatoidnim artritisom s hepatitisom C.
- Biološki lijekovi se ne preporučuju za pacijente s reumatoidnim artritisom s netretiranim kroničnim hepatitisom B ili nekim liječenim bolesnicima s kroničnim hepatitisom B.
- Pokretanje ili nastavak biološkog liječenja preporučuje se za bolesnike liječene kroničnim malignim tumorima dulje od 5 godina ili za bolesnike koji su liječeni zbog neelanomog raka kože dulje od 5 godina.
- TNF blokeri se ne preporučuju za pacijente s reumatoidnim artritisom s umjerenim ili teškim kongestivnim zatajivanjem srca.
Screening tuberkuloze (TB)
- Pregledi za latentnu TB infekciju preporučuje se za pacijente s reumatoidnim artritisom s obzirom na biološku terapiju.
- Bez obzira na čimbenike rizika za latentnu TB infekciju, test tuberkulinske kože ili interferon-gama-otpuštanje-test bi trebao biti izveden na pacijentima koji su spremni za početak biološkog liječenja.
Cijepljenje za pacijente koji započinju ili primaju DMARD ili biološke lijekove
- Prije puštanja DMARD-a ili biološkog lijeka, treba dati ubijena cjepiva (pneumokok, influenca i hepatitis B), rekombinantni (humani papilomavirus) i živi atenuirani (herpes zoster) cjepiva.
- Ako već nije učinjeno, ubijena ili rekombinantna cjepiva trebala bi se dati bolesnicima koji već uzimaju DMARD ili biološku drogu.
- Cjepivo za herpes zoster može se dati onima koji već uzimaju DMARD.
UPDATE - 2015 ACR smjernice za liječenje reumatoidnog artritisa
Smjernice su ponovno objavljene u 2015. godini kao ažuriranje smjernica za 2012. godinu. Smjernica za 2015. obuhvaća uporabu tradicionalnih antireumatskih lijekova koji modificiraju bolesti (DMARD), bioloških sredstava, Xeljanz (tofacitinib) i glukokortikoida u ranoj (manje od 6 mjeseci) i ustanovljenih (6 mjeseci ili više) reumatoidnog artritisa. Navedene smjernice za 2015. također su preporuke o korištenju tretmana prema cilju , sužavanju i prestanku lijekova te uporabi bioloških agensa i DMARD-a u bolesnika s hepatitisom, kongestivnim zatajivanjem srca, zloćudnim tumorima i ozbiljnim infekcijama.
Smjernica se odnosi na uporabu cjepiva u bolesnika koji započinju ili primaju DMARD ili biološke lijekove, screening za tuberkulozu kod bolesnika koji započinju ili primaju biološke agense ili tofacitinib, te laboratorijsko praćenje za tradicionalne DMARD-ove. Smjernica uključuje 74 preporuka od kojih se 23% smatra jake, a 77% je uvjetno. Možete ga pronaći ovdje: 2015 American College of Rheumatology Smjernica za liječenje reumatoidnog artritisa.
Izvor:
Ažuriranje preporuka ACR za 2008 za uporabu DMARD-a i biologije u liječenju reumatoidnog artritisa. Artritis Care & Research. 625-639. Singh JA i sur. Svibanj 2012. godine.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology Smjernica za liječenje reumatoidnog artritisa Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf