Pomoć za kada nema obližnjih ili kvalificiranih pružatelja usluga u mreži
Izuzetak od mrežnog jaza je alatno zdravstveno osiguravajuće društvo koje koristi za nadoknadu zaostajanja u njihovoj mreži ugovorenih pružatelja zdravstvenih usluga . Kada vam zdravstveno osiguranje dodjeljuje iznimku mrežnog jaza, poznat i kao izuzetak od kliničkog jaza, omogućava vam da dobijete zdravstvenu zaštitu od pružatelja izvan mreže prilikom plaćanja nižih naknada za dijeljenje troškova u mreži.
Kakva je iznimka u mreži?
Bez iznimke mrežnog jaza, kada vidite davatelja usluge izvan mreže, platit ćete više nego što biste platili ako ste koristili davatelja usluga u mreži. Ako imate HMO ili EPO , vaš zdravstveni plan neće vam platiti jedan dolar troškova vaše skrbi izvan mreže osim ako ne dobijete iznimku mrežnog jaza. Ako imate PPO ili POS plan, vaš zdravstveni plan će vam pomoći da platite za njegu koju dobijete izvan mreže. Međutim, vaš odbitni , koinsurance i kopayments će biti znatno veći kada koristite pružatelja izvan mreže nego kada koristite davatelja usluga u mreži.
Zahtijevanje odstupanja od mrežnog jaza od vašeg zdravstvenog osiguravatelja formalno traži od osiguravatelja da pokrije skrb koju dobivate od pružatelja izvan mreže pri stopi unutar mreže . Ako vaš osiguravatelj dodjeljuje iznimku mrežnog jaza, platit ćete niži udio u mreži koji se može odbiti, kopay ili coinsurance za tu posebnu skrb izvan mreže.
Zašto Exception of Network Gap može pomoći
Prvo, budite svjesni da vaš zdravstveni plan neće biti željni dodjeljivanja iznimke od mrežnog jaza. To je dodatni posao za njih, i to bi moglo završiti biti skupe za njih kao dobro. Međutim, ako zdravstveni plan nema davatelja usluge u mreži koji je u vašem području ili ako taj davatelj nije u mogućnosti pružiti potrebnu zdravstvenu uslugu, nije pravi da ćete platiti višu cijenu dijeljenja samo zato što zdravstveni plan nema dovoljno robusnu mrežu usluga.
Dakle, osiguravatelji mogu dodijeliti iznimku mrežnog jaza kako bi vam omogućili brigu koju trebate od pružatelja izvan mreže bez plaćanja više od onoga što biste trebali platiti.
Razlozi zbog kojih biste mogli dobiti iznimku od mrežnih razlika
Malo je vjerojatno da ćete dobiti iznimku mrežnog jaza, osim ako nisu istinite:
- Briga koju tražite je pokrivena naknada i medicinski je nužna .
- Nema davatelja usluga u mreži koji može pružiti potrebnu uslugu unutar razumne udaljenosti. Svaki plan zdravlja definira za sebe što je razumna udaljenost. U nekim zdravstvenim planovima, to bi moglo biti 50 milja. U drugima, to bi mogla biti veća ili manja udaljenost.
Ako vaša situacija odgovara gore navedenim zahtjevima i ako ste pronašli davatelja usluge izvan mreže koji zadovoljava sve vaše potrebe, možete poslati zahtjev svom zdravstvenom osiguranju za iznimku mrežnog jaza. U nekim slučajevima pružatelj izvan mreže može biti spreman to učiniti za vas; u drugim slučajevima, morat ćete to učiniti sami.
Trebali biste zatražiti izuzeće mrežnog jaza prije uzimanja skrbi . Ako pričekate dok ne dobijete brigu, vaš zdravstveni plan će obraditi tužbu kao izvan mreže i platit ćete više.
Izuzetak od mrežnog raspona obuhvaća samo jednu posebnu uslugu
Izuzetak mrežnog jaza ne daje vam kartu da biste vidjeli davatelja usluge izvan mreže za koju uslugu želite, u bilo kojem trenutku.
Umjesto toga, kada osiguravatelj dodjeljuje iznimku mrežnog jaza, iznimka obično pokriva samo jednu određenu uslugu koju pruža određeni pružatelj izvan mreže tijekom ograničenog vremenskog okvira.
Što vam je potrebno za vaš zahtjev za izuzeće
Informacije koje trebate pri ruci kada zatražite iznimku mrežnog jaza uključuju:
- CPT ili HCPCS kôd koji opisuje potrebnu zdravstvenu uslugu ili postupak.
- ICD-10 kod koji opisuje vašu dijagnozu.
- Podaci o kontaktu pružatelja izvan mreže.
- Datumski raspon tijekom kojeg očekujete da će primiti zatraženu uslugu. Na primjer, od 1. veljače 2018. do 31. srpnja 2018. godine.
- Imena bilo kojeg pružatelja usluga u istoj specijalizaciji unutar vašeg zemljopisnog područja zajedno s objašnjenjem zašto taj određeni davatelj usluga u mreži nije u stanju obavljati uslugu.
Da biste bili sigurni da iznimka mrežnog jaza uključuje potrebne usluge, dobit ćete CPT kodove, HCPCS kodove i ICD-10 kodove od vašeg pružatelja izvan mreže. Ako je to teško jer još niste imali sastanak s tim davateljem, liječnik koji vas je uputio možda vam može pružiti potrebne medicinske kodove .
Objašnjavajući zašto vaš davatelj mrežnih usluga nećete ga izrezati
Ako postoje davatelji usluga u mreži iste specijalnosti kao i davatelji izvan mreže koji zahtijevate iznimku mrežnog jaza, morat ćete objasniti zdravstvenom osiguravajućem društvu zašto ne možete koristiti mrežu u mreži usluga.
Evo primjera. Recimo da vam je potrebna kirurška zašiljka i zahtijevaju iznimku mrežnog jaza da pokriju izvanbolnički otorinolaringolog radi na operaciji. Međutim, u vašem zemljopisnom području postoji otorinolaringolog u mreži. Otolaryngolog u mreži je stariji, ima tremor ruku, i stoga više ne obavlja operaciju. Ako niste proaktivni u objašnjavanju zdravstvenog plana zašto otolaringolog u mreži ne može pružiti potrebnu uslugu, vaš će zahtjev vjerojatno biti odbijen .
Što učiniti ako je vaš zahtjev odbijen
Nemojte odustati čak ni ako je Vaš zahtjev odbijen. Zatražite od zdravstvenog osiguranja da saznate zašto. Ponekad se zahtjevi odbacuju iz jednostavnog razloga kao što su:
- Osiguravatelj nije mogao stupiti u kontakt s uredom pružatelja usluga izvan mreže.
- Osiguravatelj smatra da postoje davatelji usluga unutar mreže koji mogu pružiti istu uslugu.
- Osiguravatelj nema vašu točnu adresu i stoga smatra da živite bliže pružateljima u mreži nego što to činite.
Sve ove pogreške mogu se razjasniti. Kada shvatite zašto je zahtjev odbijen, možete se žaliti na tu odluku ili poslati potpuno novi zahtjev koji sadrži dodatne informacije kako bi potaknuo vaš zahtjev.