Odvajanje činjenice od pogrešaka
Korištenje dobrovoljnog medicinskog muškog obrezanja (VMMC) kako bi se smanjio rizik prijenosa HIV-a u heteroseksualnih muškaraca ostaje vrlo sporan problem. Iako postoje jaki dokazi da su obrezani muškarci manje osjetljivi na zarazu HIV-om putem heteroseksualnih odnosa od neobrezanih muškaraca, praksa često izaziva oštre kritike od onih koji ili ne odobravaju obrezanje ili ne dovode u pitanje valjanost ranijeg istraživanja.
Niz randomiziranih kontroliranih pokusa provedenih u Africi od 2005. Do 2007. Godine pokazao je da VMMC može smanjiti rizik prijenosa vaginalnog do penala bilo gdje od 51% do 60%.
Temeljem zaključka ovih ispitivanja, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Zajednički program Ujedinjenih naroda o HIV / AIDS-u (UNAIDS) objavili su preporuke u 2007. godini, navodeći:
"Obrezivanje muškaraca treba prepoznati kao dodatnu, važnu strategiju sprječavanja heteroseksualno stečenog HIV-a kod muškaraca ... (ali) nikada ne smije zamijeniti poznate metode prevencije HIV-a".
Do 2011. godine izvršeno je više od 1,3 milijuna VMMC-a, uglavnom u istočnoj i južnoj Africi gdje stopa prevalencije odraslih može iznositi čak 26%. Predsjednik Obama nadalje se zalaže za potpore 4,7 milijuna obrezivanja do kraja 2013.
Cirkumcizija kao prevencija: Jednosmjerna ulica?
Na drugoj strani problema, mnogo istih istraživanja sugerira da obrezivanje muškaraca ne daje istu zaštitnu korist nekom neinficiranom ženskom partneru u serodiskornom odnosu .
Postoji nekoliko vjerojatnih uzroka za tu anomaliju - uključujući inherentnu biološku ranjivost ženki i, u nekim slučajevima, preuranjenu ponovnom započinjanju seksa prije nego što je obrezana rana bila potpuno izliječena.
Niti ima dokaza koji bi ukazivali na to da će obrezanje smanjiti rizik od zaraze kod muškaraca koji imaju seksualni odnos s muškarcima (MSM) , gdje je primarni put infekcije analni seks .
Bez obzira na obrezivanje može pružiti zaštitnu korist kod muškaraca koji se bave analnim seksom sa ženskim partnerom, ostaje jednako neuvjerljiv.
Daljnja poticajna rasprava jest činjenica da obrezivanje ne utječe na stopu prijenosa HIV-a u razvijenim zemljama, kao što to čine u generaliziranim, visoko prevalentnim populacijama poput subsaharske Afrike.
Na temelju većine dokaza, WHO / UNAIDS je uokvirio strateški pristup navodeći:
"Najveći potencijalni utjecaj javnog zdravlja bit će u okruženjima gdje je HIV hiperendemska (prevalencija HIV-a u općoj populaciji prelazi 15%), pretežno se širi heteroseksualnim prijenosom i gdje se znatan dio muškaraca (npr. Više od 80%) ne obrezuje . "
U 2011. godini UNAIDS je izvijestio da je stopa prevalencije odraslih osoba u subsaharskoj Africi između 10% (u Malavi) i 26% (u Svazi). Za usporedbu, stopa prevalencije odraslih u SAD-u lebdi na oko 0,6%.
Vaganje dokaza
Između 1989. i 2005. brojni opservacijski studiji u Africi zabilježili su odnos između postotka obrezanih muškaraca u visokorizičnoj populaciji i nižih stopa HIV infekcije. Dok su neki rezultati bili uvjerljivi - uključujući veliku kohortnu studiju u Ugandi koja je pokazala da je vjerojatnost zaraze bila 42% manja u obrezanim muškarcima - bilo je gotovo jednako brojnih studija koje se bore protiv rezultata ili ispitivanja zaključaka autora.
Godine 2005. sustavni pregled 35 opservacijskih studija potvrdio je povezanost između povećane stope obrezivanja i smanjenja brzina prijenosa između muškaraca i muškaraca. Ipak, dokazi se smatraju nedostatnima da bi se objasnila upotreba obrezivanja kao preventivnog alata temeljenog na populaciji.
Od 2005. do 2007. godine, niz randomiziranih kontroliranih pokusa provedenih u tri afričke zemlje konačno je dala statistički relevantne dokaze u prilog ovoj praksi.
- U Keniji je bilo zaposlena 2.784 muškaraca u dobi između 18 i 24 godine za studiju na Sveučilištu Illinois. Ispitivanje je prekinuto ukinuto kada je pokazano da je obrezanje djelotvorno 53% u sprječavanju prijenosa HIV-a.
- U Južnoj Africi 3.273 muškaraca između 16 i 24 godine bilo je uključeno u suđenje koje je financiralo Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Suđenje je prekinuto nakon 17 mjeseci nakon što su privremeni rezultati pokazali 60% manje infekcija u obrezanoj skupini.
- U Ugandi je 4.969 muškaraca između 15 i 49 godina bila zaposlena na suđenje koje je proveo John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Istraživanje je također prekinuto prestalo nakon dokazivanja učinkovitosti od 51%.
Dok meta-analize u velikoj mjeri podržavaju nalaze u kontekstu afričke epidemije, neki su upitali jesu li potpore za rješavanje, uključujući smanjenu uporabu kondoma i disinhibiciju ponašanja, još uvijek u potpunosti riješeni.
Mogući biološki mehanizmi za smanjenje prijenosa
Nekoliko je studija posljednjih godina pokazalo da bakterijska biomija ispod prepucije može biti uzrok povećanog rizika prijenosa kod obrezanih muškaraca. Istraživanja pokazuju da gusto bakterijsko stanovništvo može pretvoriti tzv. Langerhansove stanice na površinu kože u "izdajnike" do vlastite imunološke obrane.
Normalno, Langerhansove stanice djeluju hvatanjem i transportiranjem invazivnih mikroba na imunološke stanice (uključujući CD4 stanice ), gdje su prašene za neutralizaciju. Međutim, kada se povećava bakterijsko opterećenje, kao što se događa ispod prepucije, javlja se upalni odgovor, a Langerhansove stanice zapravo inficiraju stanice s uvredljivim mikrobima umjesto da ih samo predstavljaju.
Obrezivanjem penisa, anaerobne bakterije ispod kožice ne mogu napredovati, čime se ublažava upalni odgovor. Daljnja istraživanja mogu dovesti do razvoja mikrobicidnih sredstava ili drugih ne-kirurških strategija za neutraliziranje učinka.
Učinkovitost programa u Africi
Matematičko modeliranje WHO-a, UNAIDS-a i Južnoafričkog centra za epidemiološko modeliranje i analizu (SACEMA) sugerira da bi u visokom prevalencijskom okruženju gdje je heteroseksualni seks primarni način prijenosa, jedna se nova infekcija spriječila za svakih pet muškaraca koji su obrezali , Teoretski, ako se 90% muškaraca obrezuje unutar tih populacija, moglo bi doći do asocijativnog smanjenja ženskih infekcija od oko 35% do 40% (zbog nižih stopa infekcije zajednice).
Analize troškovne učinkovitosti pokazale su da bi izbjegavanjem ovih infekcija teret zdravstvenih sustava mogao biti duboko smanjen. Jedna studija provincije Gauteng u Južnoj Africi - gdje stopa infekcije prelazi 15% - pokazala je da bi trošak od 1.000 muških circumcisa (približno $ 50.000) mogao proizvesti životnu uštedu od preko 3,5 milijuna dolara u antiretrovirusnim lijekovima , a da ne spominjem izravno medicinskih i / ili troškova hospitalizacije.
Ipak, neki tvrde da su izračuni pretjerano optimistični, dok jedna (široko raspravljena) studija tvrdi da je implementacija besplatnih programa kondoma 95 puta ekonomičnija od obrezivanja u sprečavanju zaraze HIV-om.
U 2013. godini Svjetska zdravstvena organizacija odobrila je korištenje Prepexa, prvog ne-kirurškog uređaja za obrezivanje muškaraca. Fleksibilni elastični prsten ne zahtijeva anestetik i izravno je pričvršćen na prepuciju, čime se odsiječe opskrba krvlju. U otprilike tjedan dana mrtve tkivo prepucija može se ukloniti bez otvorene rane ili šavova. Ovu novu tehnologiju nada se povećanju broja VMMC-a za 27 milijuna do 2020. godine.
Je li cirkumcizija kao prevencija životna u SAD-u?
S gledišta javne zdravstvene zaštite, važno je napomenuti da niti jedno globalno tijelo nikada nije preporučilo univerzalnu obrezivanje muškarca kao opciju prevencije HIV-a. Jasno je da postoje ključne razlike u dinamici afričke epidemije u odnosu na razvijeni svijet, osobito jer više od 60% novih infekcija u SAD-u su među MSM-om.
Osim toga, negativan utjecaj na žene - već ranjivi zbog bioloških i socioekonomskog čimbenika - vidljivo je da nadilazi svaku moguću korist od velikih razmjera implementacije, čak iu rizičnim zajednicama gdje su heteroseksualne učestalosti učestalosti. Neki čak vjeruju da bi ciljane poruke oko obrezivanja imale nerazmjerno negativan učinak na zajednice u kojima stigmatizacija već traje, a uporaba kondoma dosljedno pada ispod 50%.
Ipak, brojne su studije pokazale da neonatalna obrezivanja mogu smanjiti životni rizik od heteroseksualno stečenog HIV-a od strane SAD-a za čak 20%. Američka akademija za pedijatriju 2012. godine objavila je ažuriranu izjavu o politici koja pokazuje da "zdravstvene prednosti novorođenčeta obrezivanja muškaraca nadilaze rizike i da prednosti postupka opravdavaju pristup ovom postupku za obitelji koje ga odabiru". Među navedenim prednostima bilo je prevencija infekcija mokraćnog sustava , raka penisa i prijenosa određenih spolno prenosivih infekcija , uključujući HIV .
Većina liječnika i zdravstvenih vlasti imaju nepristran položaj u odnosu na izborni obrezivanje muškarca, naglasivši da se smanjuje, a ne eliminira rizik prijenosa HIV-a u vaginalno-penile. U SAD-u trenutačno nema preporuka za upotrebu dobrovoljnog obrezivanja muškarca kako bi se smanjio rizik prijenosa kod muškaraca.
izvori:
Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) i Zajednički program Ujedinjenih naroda o HIV / AIDS-u (UNAIDS). "Obrezivanje muškaraca i HIV prevencija: implikacije za politiku i programiranje". Montreux, Švicarska. 6-8. Ožujka 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomizirano, kontrolirano ispitivanje intervala za mušku cirkumciziju za smanjenje rizika infekcije HIV-om: ANRS 1265 Trial." PLOS medicine. 25. listopada 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C.; et al. "Obrezanje muškaraca za prevenciju HIV-a kod mladih muškaraca u Kisumu, Kenija: randomizirano kontrolirano ispitivanje". Lancet. 24. veljače 2007 .; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Obrezanje muškaraca za prevenciju HIV-a kod muškaraca u Rakai, Uganda: randomizirano ispitivanje". Lancet. 24. veljače 2007 .; 369 (9562): 657-666.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO). "Dobrovoljno medicinska muška obrezivanja za prevenciju HIV-a". Montreaux, Švicarska; Srpanj 2012. godine.
Američki predsjednik plan hitne pomoći za pomoć AIDS-u (PEPFAR). "Osmi godišnji izvještaj Kongresa." Washington, DC 1. prosinca 2011 .; p 2.
Zajednički program Ujedinjenih naroda o HIV / AIDS-u (UNAIDS). "Prevalencija HIV-a, ukupno (% populacija, dobi od 15 do 49 godina)." Izvještavanje o napretku UNAIDS-ovog globalnog odgovora na AIDS 2012. New York, New York; 31. ožujka 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Circumcision u muškaraca zaraženih HIV-om i njegov utjecaj na prijenos HIV-a ženskim partnerima u Rakai, Uganda: randomizirano kontrolirano ispitivanje". Lancet. 18. srpnja 2009 .; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Status cirkumcizije i infekcija HIV-om među MSM-om: reanaliza kliničkog ispitivanja faze III HIV cjepiva". AIDS-a. 15. svibnja 2010 .; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV i muško obrezivanje - sustavni pregled s ocjenom kvalitete studija". Zarazne bolesti Lanceta. Ožujak 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Obrezivanje muškaraca i stjecanje i prijenos HIV-a: studije skupine u Rakai, Uganda". AIDS-a. 20. listopada 2000. godine; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Muško okruženje znacajno smanjuje prevalenciju i opterećenje genitalnih anaerobnih bakterija". mBio. 15. veljače 2013 .; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; i Auvert, B. "Učinkovitost obrezivanja muškaraca u prevenciji HIV-a u južnoafričkom okruženju". PLOS medicine. 26. prosinca 2006 .; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "Trošak za obrezivanje Afrike." Međunarodni časopis za muško zdravlje. 8. studenoga 2008 .; 7 (3): 307-316
Američki centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). "Dopunsko izvješće o nadzoru HIV-a". Atlanta, Georgia. Prosinac 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Isplativost novorođenčadi u smanjenju rizičnog rizika od HIV-a među američkim mužjama". PLOS Jedan. 22. siječnja 2010 .; 5 (1): e8723.
Američka akademija dječje udruge (AAP). "Izjava o politici obrezivanja". Pedijatrija. 1. rujna 2012 .; 130 (3): 585-586.