Bliži pogled na kliničke smjernice
Kada se trudnoća ne kontrolira hipertireoza, povezana je s različitim komplikacijama, uključujući pobačaj, hipertenziju induciranu trudnoćom, prerano rođenje, nisku težinu rođenja, intrauterino ograničenje rasta, mrtvorođenost, štitnjače i kongestivno zatajenje srca majke. Stoga je pravovaljana dijagnoza i liječenje Gravesove bolesti i hipertireoze tijekom trudnoće.
Prema "Smjernicama Američke udruge štitnjače za dijagnozu i liječenje bolesti štitnjače tijekom trudnoće i postporođaja", 2011. godine , " žene koje imaju Gravesovu bolest trebale bi se zamisliti tek nakon što budu eutiride - definirane kao da imaju normalnu razinu štitnjače . Smjernice snažno preporučuju kontracepciju sve dok se to ne postigne i preporučuje liječnicima da savjetuju žene o implikacijama liječenja na planovima koncepcije.
Konkretno, smjernice preporučuju da pacijenti s Gravesovim bolestima primaju ablativnu terapiju kirurškim zahvatom ili radioaktivnim jodom (RAI) ili antitiroidnim lijekovima .
Smjernice preporučuju operaciju za ženu koja ima visoku razinu TSH receptorskog protutijela (TRAb) i koja planira zatrudnjeti u roku od dvije godine. Razlog je to što se razine TRAb povećavaju nakon RAI i ostaju povišene.
Ako se izvodi RAI, treba provesti test trudnoće 48 sati prije primjene RAI.
Nakon operacije ili RAI, Smjernice preporučuju da čekaju šest mjeseci da se pojave, kako bi se omogućilo ženi da dobije stabilnu dozu zamjene hormona štitnjače , s ciljnim razinama TSH između 0,3 i 2,5.
Za antitiroidne lijekove, žene bi trebale biti obaviještene o rizicima povezanim s propiltiouracilom (PTU) i metimazolom, a ako se koriste ti lijekovi, PTU treba koristiti u prvom tromjesečju trudnoće.
Methimazole (brand name: Tapazole) predstavlja rizik za fetus ako se koristi u prvom tromjesečju. Smjernice također preporučuju razmatranje prekida PTU nakon prvog tromjesečja i prebacivanje na metimazol, kako bi se smanjio rizik od bolesti jetre povezane s PTU .
Liječenje graviranog hipertiroidizma tijekom trudnoće
Primarni tretman za hipertireozu tijekom trudnoće je lijek protiv trudnoće , međutim, od 3% do 5% pacijenata ima nuspojave povezane s lijekom, poput alergijskih reakcija i osipa.
Budući da lijekovi protiv lijekova prelaze posteljicu, treba paziti uz uporabu lijekova protiv trudnoće tijekom trudnoće. Konkretno, glavna briga je sposobnost metimazola da uzrokuje kongenitalne malformacije - te komplikacije nisu povezane s upotrebom PTU. PTU, međutim, nosi rizik od toksičnosti jetre , a Smjernice preporučuju korištenje PTU u prvom tromjesečju, te da se pacijenti trebaju prebaciti na metimazol nakon prvog tromjesečja.
Beta-blokeri se obično ne preporučuju tijekom trudnoće, budući da su povezani s intrauterinskim ograničenjima rasta, s niskom stopom otkucaja srca i hipoglikemijom u novorođenčadi.
Antitiroidni lijekovi tijekom trudnoće
Smjernice preporučuju da žena koja uzima antitiroidne lijekove tijekom trudnoće redovito nadzire slobodne T4 i TSH, tako da vrijednosti slobodnih T4 ostanu na ili iznad gornje granice normalne, uzimajući u najmanju moguću dozu lijekova protiv raka.
Slobodni T4 i TSH trebao bi se mjeriti svaka dva do četiri tjedna na početku liječenja, a svaka četiri do šest tjedana poslije, kako bi se postigla ciljana razina krvi. Tipično, budući da se hipertireoza normalizira tijekom trudnoće, lijekovi protiv trudnoće mogu završiti prekinuto u trećem tromjesečju u čak 20% do 30% pacijenata.
Smjernice preporučuju da žene koje imaju visoku razinu TSH receptorskog protutijela (TRAb) nastavljaju s antithyroid droga do isporuke.
Thyroidectomy za Gravesovu bolest tijekom trudnoće
Ako je žena alergična na lijekove protiv raka dojke, zahtijeva visoke doze za kontrolu hipertireoze, ili ne slijedi njezinu terapiju lijekovima, Smjernice ukazuju na to da treba uzeti u obzir tireoidektomiju.
Ako je potrebna operacija štitnjače - poznata kao tiroidectomija - optimalno vrijeme je tijekom drugog trimestra trudnoće.
U vrijeme kirurškog zahvata potrebno je izmjeriti razine TRAb kako bi se procijenio potencijalni rizik od hipertireoze u fetusu. Smjernice preporučuju pripremu s beta-blokatorom i kratki tijek otopine kalij jod prije operacije tireoidektomije .
Fetalni rizici u trudnica s aktivnim graviranim hipertiroidizmom
Postoji niz opasnosti za fetus žene koja ima aktivan hipertiroidizam Graves-a , uključujući:
- fetalni hipertiroidizam
- neonatalni hipertiroidizam
- fetalni hipotiroidizam
- neonatalni hipotiroidizam
- središnji hipotireoza
Čimbenici koji mogu utjecati na fetalni rizik uključuju:
- loša kontrola hipertireoze tijekom trudnoće, što može prouzročiti prolazni središnji hipotireoidizam u fetusu.
- visoke doze antitiroidnih lijekova, što može uzrokovati fetalni i neonatalni hipotireoidizam.
- visoke razine serumske TRAb između 22 i 26 tjedana trudnoće, što može uzrokovati fetalni ili neonatalni hipertireoza .
Prema Smjernicama, više od 95% žena s Gravesovom bolesti ima dokaze o TRAb, čak i nakon ablativne terapije, i TRAb treba pratiti u trudnica :
- s aktivnim hipertiroidizmom;
- koji su prethodno primali RAI tretman ;
- s poviješću davanja djeteta s hipertireozom; i
- koji su imali tiroidectomiju tijekom trudnoće, za liječenje hipertireoze.
Fetalni i neonatalni hipertiroidizam javljaju se u rasponu između 1% i 5% svih trudnica s aktivnom ili prethodnom povijesti Gravesovog hipertireoze, a povezana je s brojnim komplikacijama.
U trudnoj ženi koja ima aktivnu ili prošlu povijest Gravesove bolesti, TRAb treba mjeriti 20 do 24 tjedna trudnoće. Prema Smjernicama, vrijednost koja je više od tri puta gornja granica normalnosti smatra se markerom za praćenje fetusa, idealno uključuje liječnika specijaliziranu za majčino-fetalnu medicinu.
Ako je potrebno praćenje, ultrazvuk bi trebao biti izveden kako bi se pratilo razvoj fetusa.
Izvor:
Stagnaro-Green, Alex, et. dr. "Smjernice Američke udruge štitnjače za dijagnosticiranje i liječenje bolesti štitnjače tijekom trudnoće i postpartum". Štitnjače . Volumen 21, broj 10, 2011