Većina kardiologa i stručnjaka za lipide dugo se pretplatila na "hipertezu kolesterola". Jednostavno je navedena hipoteza kolesterola, da je povišena razina LDL kolesterola u krvi izravni uzrok ateroskleroze . Stoga je poduzimanje mjera za smanjenje razine LDL kolesterola važan korak u smanjenju rizika od razvoja aterosklerotskih kardiovaskularnih bolesti.
Desetljećima, stručnjaci su nas pozvali da mijenjamo našu dijetu na načine osmišljene za smanjenje razine kolesterola, a farmaceutske tvrtke troše više milijardi dolara u razvoju lijekova za snižavanje kolesterola. Hipoteza kolesterola postala je ukorijenjena ne samo među liječnicima i medicinsko-industrijskim kompleksima, već i među stanovništvom.
Dakle, može se doći čuditi da mnogi stručnjaci za lipide i kardiologe sada postavljaju pitanje je li ipak hipoteza kolesterola istina. Dok se rasprava među stručnjacima o hipotezi kolesterola uglavnom dogodila iza kulisa, a ne u javnoj sferi, to ne umanjuje snagu i strast argumente. Dakle, unatoč javnim izjavama nekih istaknutih stručnjaka, hipoteza kolesterola očito nije "doseljena znanost".
Hipoteza kolesterola
Hipoteza kolesterola temelji se na dva važna opažanja.
Prvo, patolozi su davno pokazali da su kolesterolski naslage glavna komponenta aterosklerotskih plakova. Drugo, epidemiološke studije - posebice Framingham Heart Study - pokazale su da osobe s visokom razinom kolesterola u krvi imaju znatno veći rizik od naknadnih kardiovaskularnih bolesti.
Zatim, tijekom 1990-ih, randomizirana klinička ispitivanja pokazala su da su odabrane skupine osoba s povišenim razinama kolesterola postigle poboljšane kliničke ishode kada su njihove razine LDL kolesterola bile smanjene statinima . Za mnoge stručnjake, ova ispitivanja pokazala su jednom i zauvijek hipotezu kolesterola.
Nova pitanja o hipotezi kolesterola
Međutim, u međuvremenu, hipoteza o kolesterolima bila je ozbiljna. Dok je nekoliko randomiziranih kliničkih ispitivanja s statinskim lijekovima i dalje snažno podupire hipotezu kolesterola, brojni drugi testovi koji snižavaju kolesterol, koristeći lijekove koji nisu statini za smanjenje razine kolesterola, nisu pokazali kliničku korist.
Problem je u tome što, ako hipoteza kolesterola bude istina, onda ne bi trebalo biti bitno kojim se lijekom koristi za smanjenje kolesterola; bilo koja metoda snižavanja kolesterola trebala bi poboljšati kliničke ishode.
Ali to nije ono što je vidljivo. Istraživanja koja su značajno smanjila razinu LDL kolesterola s niacinom , ezetimibom , sekvestrantima žučne kiseline , fibrata , CETP inhibitora , hormonskom nadomjesnom terapijom u žena u postmenopauzi i prehrani s niskim udjelom masti, općenito nisu bili u mogućnosti pokazati poboljšane kardiovaskularne ishode ,
Doista, u nekim od tih pokusa, znatno je lošiji ishod kardiovaskularnog liječenja, unatoč poboljšanim razinama kolesterola.
Kao opće sinopsis tijela koje je do sada provođeno u laboratorijima za snižavanje kolesterola, može se reći da smanjenje razine kolesterola s statinima poboljšava kardiovaskularne ishode, ali ih smanjuje s drugim intervencijama. Ovaj rezultat snažno sugerira da su prednosti snižavanja kolesterola vidljive statinskom terapijom specifične za sam statine i ne mogu se potpuno objasniti jednostavnim snižavanjem LDL kolesterola. Zbog toga je hipoteza kolesterola, barem u klasičnom obliku, sada u ozbiljnoj sumnji.
Sve veće sumnje o hipotezi kolesterola postale su vrlo javne 2013. godine, uz objavljivanje novih smjernica o liječenju kolesterola. U velikom prekidu s prethodnim smjernicama za kolesterol, verzija 2013. napustila je preporuku za smanjenje LDL kolesterola na specifične ciljane razine. Umjesto toga, smjernice se jednostavno usredotočuju na odlučivanje o tome koje bi se osobe trebale liječiti statinima. U stvari, za većinu pacijenata, ove smjernice općenito se preporučuju protiv uporabe lijekova koji nisu statini za snižavanje kolesterola. Barem prešutno, ove su smjernice napustile klasičnu hipertezu kolesterola i time stvorile ogromne kontroverze unutar kardiološke zajednice.
Slučaj za potpuno napuštanje hiperteze kolesterola
Slučaj za proglašavanje hiperteze kolesterola slično je ovako: Ako je visok LDL kolesterol doista bio izravni uzrok ateroskleroze, tada snižavanje razine LDL kolesterola bilo kojom metodom trebalo bi poboljšati kardiovaskularne ishode. No, nakon brojnih kliničkih ispitivanja koja snižavaju kolesterol pomoću mnogih različitih sredstava za smanjenje kolesterola, ovaj očekivani rezultat nije ono što je vidljivo. Stoga hipoteza kolesterola mora biti pogrešna.
Statini predstavljaju poseban slučaj kada je riječ o terapiji snižavanja kolesterola. Statini imaju mnoge učinke na kardiovaskularni sustav, osim što smanjuju razinu kolesterola, a ti drugi učinci (koji zajedno uzimaju u obzir stabilizaciju ateroskleroznih plakova) mogu objasniti mnogo, ako ne i većinu, njihove stvarne kliničke koristi. Lijekovi koji snižavaju kolesterol bez takvih drugih svojstava koji stabiliziraju plak, čini se, ne rezultiraju takvom koristu. Stoga je opravdano pretpostaviti da statini zapravo ne poboljšavaju rizik kardiovaskularnog sustava smanjenjem razine kolesterola, već bi to učinili pomoću tih drugih učinaka koji nisu kolesterol.
Mnogi liječnici, i veliki broj stručnjaka za kolesterol, čini se da su spremni prihvatiti tu liniju razmišljanja i potpuno napustiti hipertezu kolesterola.
Slučaj samo za reviziju hipoteze kolesterola
Ostali stručnjaci - vjerojatno većina - i dalje se jako ne slažu s idejom da razine kolesterola nisu toliko važne. Oni drže ovo gledište zbog jednostavne činjenice da, bez obzira na to kako ga rezati, kada je u pitanju aterosklerotična kardiovaskularna bolest, kolesterol je važan.
Aterosklerotični plakovi jednostavno se napune kolesterolom. Također imamo snažne dokaze da je kolesterol koji završava u plakovima isporučuje LDL čestice. Nadalje, postoji barem neki dokaz da, kada smanjite LDL kolesterol u krvi na vrlo niskim razinama, čak možete početi preokrenuti aterosklerotični proces i smanjiti plakete. S obzirom na ovaj dokaz, čini se vrlo prerano tvrditi da razina kolesterola nije važna.
Dok je izvorna hipoteza kolesterola prilično jasno potrebno revidirati, to je priroda hipoteza. Hipoteza nije ništa više od radnog modela. Kao što ste saznali više, promijenite model. Ovim razlogom, vrijeme je da hipoteza kolesterola bude revidirana, a ne napuštena.
Revidirano na što?
Čini se sigurno da je kolesterol važan u stvaranju aterosklerotskih plakova. Čini se također jasnim da, iako povećani LDL kolesterol u krvi snažno korelira s rizikom od ateroskleroze, ima više priče nego samo razine krvi.
Zašto neki ljudi s visokim razinama LDL kolesterola nikada ne razvijaju značajnu aterosklerozu? Zašto neki ljudi s "normalnim" razinama LDL kolesterola imaju široko rasprostranjene aterosklerotične ploče ispunjene kolesterolom? Zašto snižavanje razine LDL kolesterola s jednim lijekom poboljšava ishode, dok snižavanje razine LDL-a s drugim lijekom ne?
Sada je prilično jasno da nisu samo razina kolesterola u krvi važna - to je također vrsta i ponašanje čestica lipoproteina koje nose kolesterol. Konkretno, to je način i kada različite čestice lipoproteina reagiraju s endotelom krvnih žila za promicanje (ili usporavanje) stvaranja plaka. Na primjer, sada znamo da čestice LDL kolesterola dolaze u različitim "okusima". Neke su male, guste čestice, a neke su velike, "pahuljaste" čestice, pri čemu je bivši mnogo vjerojatnije da proizvodi aterosklerozu nego potonji. Nadalje, LDL čestice koje se oksidiraju relativno su otrovne za zdravlje kardiovaskularnog sustava i daleko su vjerojatnije da će pogoršati aterosklerozu. Izgled i "ponašanje" naših LDL čestica naizgled su pod utjecajem naših razina aktivnosti, tipa prehrane koju jedemo, našim razinama hormona, lijekovima koje smo propisali, a vjerojatno i drugim čimbenicima koji još nisu definirani.
Znanstvenici ubrzano uče o raznim česticama lipoproteina i što ih čini različitim ponašanjem iu različitim okolnostima.
U nekom ćemo trenutku vjerojatno imati novu, izmijenjenu hipersezu kolesterola koja uzima u obzir naše novo učenje o ponašanju LDL, HDL i ostalih lipoproteina - ponašanja koje određuju kada i kolika je kolesterol koji ih nose ugrađuje u plakete , I takva revidirana hipoteza (da bude korisna) predložit će nove načine mijenjanja ponašanja tih lipoproteina za smanjenje kardiovaskularnih bolesti.
Što je s PCSK9 inhibitorima?
Neki stručnjaci tvrdili su da su klinički ishodi koji su sada prijavljeni s inhibitorima PCSK9 spasili hipotezu kolesterola, a osobito, da nikakva revizija hipoteze kolesterola nije potrebna u svjetlu tih rezultata.
Ovi pokusi doista pokazali su da kada se PCSK9 inhibitor dodaje u maksimalnu terapiju statinom, obično su postignute nivoe LDL kolesterola, a tim niskim razinama kolesterola vidljivo je značajno poboljšanje kliničkih ishoda.
Ali taj rezultat ne znači da se klasična hiperteza kolesterola tako ponovno uspostavlja. Uostalom, pojedinci koji su proučavali ove pokuse i dalje su dobivali terapiju statinima s visokim dozama, pa stoga dobivaju sve "dodatne" pogodnosti stabiliziranja plaka koje statin lijekovi daju. Dakle, njihov klinički odgovor nije bio rezultat "čistog" snižavanja kolesterola. Nadalje, povoljni rezultati dobiveni PCSK9 lijekovima + statinima ne negiraju činjenicu da smanjenje kolesterola s drugim lijekovima i drugim metodama općenito nije pokazalo korist.
Unatoč rezultatima koji su sada vidljivi s PCSK9 inhibitorima, hipoteza kolesterola ne dovoljno objašnjava što je uočeno u kliničkim ispitivanjima.
Donja linija
Čini se da klasična hipertenzija kolesterola - što je niža razina kolesterola niži rizik - previše je jednostavna da objasni ili raspon rezultata koje smo vidjeli s testovima snižavanja kolesterola ili optimalnim metodama za smanjenje kolesterola kardiovaskularni rizik.
U međuvremenu, stručnjaci su ostavljeni u neugodnom mjestu gdje su hipoteza koju su nam se desetljećima udaljili, očito je zastarjela - ali još nisu spremni zamijeniti.
Imajući to na umu, važno je da se sjetite da su promjene u životu i lijekovi propisani za liječenje koronarne bolesti, uključujući lijekove koji snižavaju lipide, dokazane koristi. Nikad nemojte zaustaviti tijek liječenja bez prethodnog razgovora s liječnikom.
> Izvori:
> Cannon CP, Blaze MA, Giugliano RP, et al. Ezetimib je dodan statinskoj terapiji nakon akutnih koronarnih sindroma. N Engl J Med 2015 .; 372: 2387.
Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et al. Statini i smrtnost svih uzroka u primarnoj prevenciji s visokim rizikom: meta-analiza 11 randomiziranih kontroliranih pokusa koji uključuju 65.229 sudionika. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, i sur. Evolokumab i klinički ishodi u bolesnika s kardiovaskularnom bolesti. N Engl J Med 2017; DOI: 10,1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, i sur. 2013 ACC / AHA Smjernica o liječenju kolesterola u krvi za smanjenje aterosklerotičnog rizika za kardiovaskularne bolesti kod odraslih: izvješće Američke udruge za kardiologiju / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.