Osiguranje lijekova na recept

Pregled lijekova na recept

Lijekovi na recept su značajan dio našeg zdravstvenog sustava. Časopis American Medical Association (JAMA) izvijestio je da 59 posto Amerikanaca koristi barem jedan lijek za lijekove u 2011-2012. Dakle, čak i ako ne koristite dugoročne lijekove za liječenje kroničnog stanja, šanse su vrlo dobre da vam je potreban recept svaki puta.

I dokumenti koji ljudi uzimaju postaju sve skuplji, po stopi koja daleko nadmašuje ukupnu inflaciju (to nije nova pojava, članak o zdravstvenim poslovima iz 1990. godine primjećuje da su troškovi za recept bili među najbrže rastućim izdacima za zdravstvenu zaštitu za starije kućanstva u 70-im i 80-im godinama).

JAMA je izvijestio da je od 2013. godine potrošnja lijekova po stanovniku po stanovniku u Sjedinjenim Američkim Državama bila više nego dvostruko veća od ostalih industrijaliziranih zemalja i činila 17 posto "ukupnih osobnih zdravstvenih usluga". Prema Milliman Medical Indexu za 2015., trošak recepata povećan je za 13,6 posto u razdoblju od 2014. do 2015. godine, što je bio glavni čimbenik koji je doveo do ukupnog porasta troškova zdravstvene zaštite tijekom tog razdoblja.

• Što je dopušteno kao medicinski trošak na porezu na dohodak?

• Kako spasiti drogu s vladinim programima

Jasno, plaćanje lijekova na recept je značajan dio sveobuhvatnog zdravstvenog osiguranja. No, pokrivenost lijekovima na recept je znatno napredovala tijekom posljednjih nekoliko desetljeća. Prescription coverage je već dugo bila norma u većini privatnih zdravstvenih polica osiguranja, ali na pojedinom tržištu početkom 2000-ih neki prijevoznici počeli su se prebacivati ​​na planove koji uopće nisu pokrivali recepte ili koji su samo pokrivali generičke lijekove. Do početka 2013. godine, prema HealthPocket analizi, samo 82 posto planova dostupnih na pojedinom tržištu pokriva lijekove na recept, a to uključuje planove s "ograničenom pokrivenošću".

Reforma zdravstvene zaštite i lijekovi na recept

Kada je napisan Zakon o prihvatljivoj skrbi , zakonodavci su znali da pokrivenost lijekovima na recept mora biti uključena u sve planove, budući da financijske i medicinske posljedice neovlaštenog liječenja mogu biti neodoljive.

Tako lijekovi na recept predstavljaju jedan od temeljnih zdravstvenih prednosti ACA-e, što znači da su od 2014. godine obuhvaćeni svi novi zdravstveni planovi pojedinaca i malih skupina. Planovi velikih grupa (u većini država, što znači najmanje 51 zaposlenika, iako u nekoliko država , što znači da barem 101 zaposlenika) ne moraju obuhvatiti osnovne zdravstvene prednosti ACA-e osim preventivne skrbi , ali velika većina planova velikih skupina već je pokrivala lijekove na recept prije nego što je ACA implementiran i nastavila je to učiniti.

Kako planovi zdravstvenog osiguranja pokrivaju recepte?

Postoji široka varijacija u pogledu načina na koji zdravstveni planovi pokrivaju lijekove na recept. U suštini postoje tri opće izvedbe pogodnosti koje planovi mogu koristiti:

• Copay za recepte koji počinju odmah. Na primjer, plan može naplatiti $ 10 / $ 25 / $ 50/30% za Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4 lijekove bez odbitnih ili drugih dijeljenja troškova .

• Odbitak za lijek koji je odvojen od medicinskog odbitka, nakon čega se primjenjuju kopije ovisno o vrsti lijeka. U predloženim parametrima prednosti i plaćanja za 2018., HHS je napomenuo da će standardizirani planovi koje predlažu za 2018. godine uključiti zasebne dopunske lijekove i lijekove za srebrne planove ", što odražava zajedničku strukturu troškova dijeljenja u QHP-ovima na tim razinama pokrivenost.” Drugim riječima, ovaj dizajn plana već je prilično uobičajen po planovima koji se prodaju na pojedinom tržištu. Za standardizirane planove koje je HHS predložio za 2018., srebrni planovi imali bi odbitak za lijekove od 500 dolara, uz dodatak medicinskog odbitka od 3.500 dolara.
• Integrirani medicinski / recept deductible, s recept copays ili coinsurance koji primjenjuju samo nakon potpunog odbitne su ispunjeni. Planovi kvalificirani za HSA ne mogu davati prednosti osim preventivne skrbi prije odbitka, tako da ti planovi pokrivaju samo recepte nakon što ste platili odbitni iznos za godinu dana.

Neke su države implementirale ograničenja o tome koliko zdravstveni plan može zahtijevati od članova da plaćaju specijalne lijekove, kako bi lijekovi bili dostupni za osobe s uvjetima koji se mogu liječiti samo s vrlo visokim troškovima lijekova.

Ali čak i ako vaša država nije, a vi ste zaglavili plaćati veliki postotak troškova vrlo skupe droge svaki mjesec, znajte da je vaš plan zdravstvenog osiguranja će platiti 100 posto troškova vašeg recepta nakon što ste se upoznali maksimalnog džepa za godinu dana. Od te točke, lijekovi će vam biti popunjeni do kraja godine.

Sve o obrascima

Obrazac je popis lijekova koje će vaš zdravstveni plan pokriti. Unutar formulare, zdravstveni planovi podijele droge u razine, s najmanjim skupinama lijekova koji se obično nalaze u Tier 1, a najskuplji lijekovi u Tier 4, 5 ili 6, ovisno o tome kako je plan osmišljen.

Top-tier lijekovi su specijalni lijekovi , uključujući injekcije i biologije . Za ove lijekove, potrošač će obično morati platiti postotak troškova (tj., Koinsurance umjesto copay ), osim ako državne propise imaju ograničenje troškova posebnih lijekova.

• Generički lijekovi: mogu li se spasiti na Walmart i drugim Big-Box prodavaonicama?

• Zdravstveno osiguranje: Generički lijekovi vam pomažu u uštedi novca na recepte

U smjernicama koje su utvrdili HHS i državni regulatori, zdravstveni osiguravatelji mogu slobodno razviti vlastite formulare i prilagoditi ih prema potrebi tijekom vremena.

Pod ACA, formulary plan mora pokriti veći od

• najmanje jedan lijek u svakoj kategoriji i klasi američke farmakopeje
• isti broj lijekova u svakoj kategoriji i klasi kao referentni plan koji odabere država
• Zdravstveni planovi također su potrebni da imaju ljekarnu i terapeutski (P & T) odbor koji je odgovoran za osiguravanje da je obrazac dovoljno opsežan.

Dakle, iako je svaka opća kategorija lijekova pokrivena, to ne znači da će određeni lijek biti pokriven svaki plan, pa čak i bilo koji plan u određenom području. Postoji prizivni postupak , međutim, ako vi i vaš liječnik vjerujete da je neophodno da koristite lijek koji nije na formulaciji vašeg zdravstvenog plana.

Medicare i lijekovi na recept

Za razliku od privatnih planova zdravstvenog osiguranja, izvorni Medicare (Medicare dijelovi A i B) ne pokriva lijekove na recept. Kongres je 2003. godine donio HR1, Zakon o lijekovima za lijek Medicare, Zakon o poboljšanju i modernizaciji iz 2003. Zakon je stvorio novi program - Medicare Part D - kako bi se pokrila trošak lijekova na recept za liječnike Medicarea.

Da bi imali pokriće za recepte, Medicare upisi trebaju imati privatnu pokrivenost. Postoji nekoliko načina za dobivanje pokrivenosti recepta nakon što ispunjavate uvjete za Medicare:

• samostalni Medicare Part D Plan lijekova koji se može koristiti zajedno s originalnom Medicare
• Medicare Advantage plan koji uključuje dio D lijekova na recept (ti Medicare Advantage planovi poznati su kao MAPD)
• Dopunska pokrivenost poslodavca ili supružnika poslodavca

Medicare Dio D ima " donutu rupu " tijekom kojeg su početnici bili odgovorni za 100 posto njihovih troškova lijekova. Zakon o prihvatljivoj skrbi uključivao je odredbu za zatvaranje bušotine; taj se proces postupno provodi, a rupica će nestati do 2020. godine.

Medicaid i lijekovi na recept

U svakoj državi Medicaid pokriva lijekove na recept. Ako ste upisani u Medicaid (uključujući osobe koje su postale novozaposlene zbog ACA proširenja Medicaid-a ), vaši će recepti biti pokriveni u cijelosti ili s skromnim kopijama.

Međutim, za osobe koje imaju pravo na Medicaid i Medicare , Medicaid je prekinuo pokrivanje lijekova na recept 2006. godine, kada je proveden Medicare Part D. Dva korisna korisnici primaju svoje recepte putem Medicare Part D (a ne Medicaid), no pomoćni program plaća premije i većinu dijeljenja troškova za plan recepta.

Planovi za popust lijekova na recept i samostalni planovi

Ako ste na baka ili djedoviti plan koji ne pokriva lijekove na recept ili ako niste osigurani, postoji niz samostalnih planova osiguranja lijekova na recept i popusta na tržištu. Mogu ih ponuditi osiguravajuća društva, ljekarne, proizvođači lijekova ili zagovaranja / članstvo kao što je AARP.

Ako razmišljate o ovakvom planu, pažljivo pročitajte fine ispise. Znajte da s popustnim planom još uvijek plaćate značajnu količinu lijekova s ​​visokim troškovima, pa imajte na umu da ako marketinški materijali kažu "do 60 posto", to ne znači da ćete dobiti 60 posto od troškova bilo kojeg lijeka koji vam je potreban.

Samostalni planovi droga ne računaju se kao minimalna bitna pokrivenost prema ACA-i, pa ako niste osigurani i imate osiguranje na recept ili plan popusta, i dalje biste bili u prilici za pojedinačnu kaznu za ACA, pod pretpostavkom da ste ne izuzeti.

Napomena iz

Propisi su skupe, a odgovarajuća pokrivenost može značiti razliku između mogućnosti da priuštite svoje lijekove u usporedbi s onim što nemate.

Ako se bori za plaćanje recepata, postoje programi za pomoć pri receptiranju koji vam mogu pomoći. Ako ste zbunjeni o svojim pogodnostima ili dostupnim opcijama obuhvaćanja, obratite se HR timu poslodavca ili brokeru ili navigatoru koji vam može pomoći u usporedbi različitih planova. Nemojte se osjećati kao da morate sami shvatiti sve to; pomoć je dostupna u vašoj zajednici.

> Izvori:

> Congress.gov. Zakon o lijekovima Medicare za lijekove, poboljšanje i modernizaciju iz 2003. godine. 108. kongres (2003-2004).

> Odjel za zdravstvo i ljudske usluge, Zakon o zaštiti pacijenata i Zakon o prihvatljivoj zaštiti, HHS obavijest o koristima i načinu plaćanja za 2018. godinu . 2016/9/6.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015. Milliman Medical Index, 19. svibnja 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Trendovi u uporabi lijekova odraslih među odraslim osobama u Sjedinjenim Državama Od 1999-2012. Journal of American Medical Association , 3. studenog 2015., Vol. 314, br. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Visoka cijena lijekova na recept u SAD-u. Journal of American Medical Association , kolovoz 23/30, 2016, Vol 316, br. 8.