Intervju s dr. Kentom Holtorfom
Dr. Kent Holtorf ima dugu povijest rada s pacijentima koji imaju hormonsku neravnotežu - uključujući štitnjače, nadbubrežne i reproduktivne hormone. Voditelj je Holtorf Medical Group u Kaliforniji, gdje se specijalizirao za složenu endokrinu disfunkciju, uključujući hipotireozu , adrenalnu insuficijenciju i otpornost na inzulin.
Dr. Holtorf radi s brojnim pacijentima - od kojih mnogi imaju inaktivnu štitnjaču - koji su imali težak ili naizgled nemoguće izgubiti težinu.
Ono što je otkrio je da, iako postoje mnogi čimbenici koji su uključeni u nemogućnost gubljenja težine, skoro svi prekomjerni i pretili pacijenti kojima liječi imaju dokazive metaboličke i endokrinološke poremećaje koji su glavni doprinos težinskim izazovima ovih pacijenata. Dr. Holtorf je, na temelju nekih najnovijih istraživanja, usredotočen na procjenu dvaju ključnih hormona - leptina i reverzne T3 (rT3) - i liječenju svih utvrđenih nepravilnosti kako bi pomogli njegovim pacijentima da izgube težinu.
Drago mi je što vam mogu ponuditi ovaj intervju s dr. Kentom Holtorfom, raspravljajući o svojim pristupima kako bi pacijenti štitnjače postigli dugoročni gubitak težine .
Mary Shomon: Rekli ste da osjećate da dva ključna hormona - leptin i obrnuti T3 - igraju ključnu ulogu u reguliranju težine i metabolizma. Možete li nam reći nešto o leptinu, prvo, i što ima veze s izazovima gubitka težine?
Kent Holtorf, MD: Utvrđeno je da je hormon leptin glavni regulator tjelesne težine i metabolizma. Leptin luče masne stanice i razina leptina se povećava s akumulacijom masti. Povećana sekrecija leptina koja se javlja s povećanom težinom normalno se hrani natrag u hipotalamus kao signal da postoje adekvatne pohrane energije (masnoća).
To potiče tijelo da spali masnoću, a ne nastavlja s pohranjivanjem viška masnoća i stimulira hormon koji oslobađa štitnjače (TRH) za povećanje hormona koji stimulira štitnjaču (TSH) i proizvodnju štitnjače.
Studije, međutim, pokazuju da većina pojedinaca s prekomjernom težinom koji imaju poteškoće s gubitkom težine imaju različite stupnjeve otpornosti na leptin, pri čemu leptin ima smanjenu sposobnost da utječe na hipotalamus i regulira metabolizam. Ova otpornost na leptin rezultira smrću osjetljivom na hipotalamus, tako da se aktiviraju višestruki mehanizmi za povećanje pohranjenih masnoća, jer tijelo pokušava preokrenuti percipirano stanje izgladnjelosti.
Mehanizmi koji se aktiviraju uključuju smanjenu TSH sekreciju, supresiju konverzije T4 do T3, povećanje reverznog T3, povećanje apetita, povećanje otpornosti na inzulin i inhibiciju lipolize (raspadanje masti).
Ti mehanizmi mogu djelomično biti posljedica smanjene regulacije receptora leptina koji se javljaju s produljenim povećanjem leptina.
Rezultat? Jednom kada ste prekomjerne tjelesne težine dulje vrijeme, postaje sve teže izgubiti težinu.
Mary Shomon: Rekli ste da osjećate da razine leptina iznad 10 mogu zahtijevati liječenje.
Možete li malo više objasniti razine leptina?
Kent Holtorf, MD: Većina osoba s težinom ili normalnom težinom će imati razinu leptina ispod 10, iako će većina glavnih laboratorija koristiti referentni raspon od 1 do 9,5 za muškarce i 4 do 25 za žene. (Mora se imati na umu da ovaj raspon uključuje 95% tzv. Normalnih ljudi i uključuje mnoge koji imaju prekomjernu tjelesnu masu.) Gotovo svi pacijenti koji imaju zdravi učinak imaju leptin manji od 10.
Mary Shomon: Kako liječite otpornost na leptin u svojoj praksi?
Kent Holtorf, MD: Liječenje se može usredotočiti na liječenje povišene rezistencije leptin-leptina. Povišeni leptin također ukazuje na to da je TSH nepouzdani marker za razine tkiva štitnjače , budući da je TSH često potisnut, uz značajno smanjenje konverzije T4 do T3.
Ukratko, ako je vaš leptin povišen, smanjili ste razinu štitnjače tkiva. Također, gotovo svi dijabetičari su otporni na leptin, za koji je pokazano da smanjuje konverziju T4 do T3 kod dijabetičara za čak 50% bez povećanja TSH, što ga čini teškim za dijabetičare tipa II da izgube težinu.
Budući da postoji slaba konverzija T4 do T3, vremenski oslobođeni T3 je optimalno liječenje - iako se mogu koristiti kombinacije lijekova T4 / T3 kao što je prirodni desiccirani štitnjače (NDT).
Mi provjeravamo stopu metabolizma (RMR) kod naših pacijenata, a zanimljivo je da oni s povišenim razinama leptina koji ukazuju na rezistenciju leptina imaju RMR-ove koji su dosljedno ispod normalne. Ovi bolesnici često gori 500 do 600 kalorija manje dnevno nego netko odjednom tjelesne mase.
Dakle, da biste imali razumne izglede za gubitkom težine, ovi bolesnici mogu ili pokušati smanjiti kalorije od 500 do 600 kalorija dnevno (samo da bi zadržali težinu), vježbati se sat-dva dnevno (samo da bi zadržali dobivanje težine ) ili normalizira štitnjaču i metabolizam.
Ljudi su vrlo uspješni, jer dobro možemo pohraniti energiju (mast). Postoje mnogi mehanizmi za dobivanje težine i otpornost na leptin je samo jedan od njih, pa koristimo multisystem pristup; ne postoji čarobni metak, iako bilo koji tretman može imati dramatičan učinak na određeni pacijent.
Uz optimizaciju štitnjače (sjetite se, davanje hormona štitnjače da izgubi težinu nije prikladno, ali to nije ono što radimo, ovdje ispravljamo nedostatak), Symlin (pramlintide) i / ili Byetta (exenatide) mogu biti vrlo učinkoviti za mnoge. Human Chorionic Gonadrotropin (HCG) je još jedna potencijalna opcija koja djeluje za neke. Dok sam utvrdio da antidepresivni Wellbutin (bupropion) ne radi dobro za gubitak težine, kombinacija Wellbutrina i niske doze naltreksona (LDN) ima neke iznenađujuće dobre rezultate. Topamax (topiramat) je opcija za neke, ali nije uvijek dobro podnošljiv. Može se koristiti standardni sredstvo za suzbijanje apetita koji potiče metabolizam, pogotovo ako je RMR nizak.
Mary Shomon: Symlin i Byetta obično zahtijevaju više injekcija dnevno, što može obeshrabriti neke ljude da ih ne uzimaju. Lijekovi mogu imati neke teške nuspojave za neke pacijente - uključujući mučninu, povraćanje i umor. Koliko je vaših pacijenata pronašlo ove lijekove previše teško nastaviti uzimati? Imate li savjete koji su pomogli bolesnicima da se bave ovim lijekovima?
Kent Holtorf, MD: Uzimanje potkožnog metak nekoliko puta dnevno može biti problematično, ali kada pacijenti imaju izvrsne rezultate to je vrijedno za većinu. Nekoliko trikova: Prvo, neki ljudi zabrinuti su da lijekovi zahtijevaju hlađenje, ali obično nije nužno jer su ti lijekovi vrlo stabilni pri normalnim dnevnim temperaturama. Dakle, nije problem zadržati ga u torbici ili u ladici stola.
Najveći nuspojava je mučnina, koja se javlja kod oko 25% pacijenata. Većinu vremena to je blaga i smanjuje se uz nastavak upotrebe, ali nekoliko pacijenata neće to moći podnijeti. Za Byetta, preporučujem počevši s injekcijom od 5 mcg prije jela. Neki pacijenti započinju s pola metak tijekom prvih nekoliko dana (samo pritisak klip pola puta). Mučnina kod nekih ljudi može biti posljedica povećane proizvodnje želučane kiseline, tako da primjerice Zantac (ranitidin) ili inhibitor protonske pumpe - Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) ili Nexium (esomeprazol) budi koristan. U postupku odobravanja FDA-e postoji jedanput tjedan koji je pokazao da ima smanjene nuspojave kao i veću udobnost.
Mary Shomon: Spomenuli ste da je za neke pacijente potrebno da ih uzimaju do 10 mcg injekcije Byete tri puta dnevno, uz obroke. Koja je optimalna razina tretmana za Symlin?
Kent Holtorf, MD: Mučnina je rjeđe nuspojava Symlin, u usporedbi s Byetom, pa je za neke pacijente poželjno. Za Symlin, optimalna doza je 120 mcg, tri puta dnevno. I Byetta i Symlin imaju vrlo niske rizike za hipoglikemiju, osim ako niste na inzulinu ili lijekovima za sulfonilureju za dijabetes .
Mary Shomon: Također osjećate da je preokrenuti T3 problem. Možete li nam reći nešto o obrnutom T3?
Kent Holtorf, MD: T4 može biti konvertiran u T3, aktivni hormon koji ima metabolički učinak ili za preokretanje T3, koji je neaktivan oblik T3, i zapravo blokira učinke T3. Liječnici - uključujući i endokrinologe - poučavaju da je preokrenuti T3 samo neaktivni metabolit, ali studije pokazuju da ima snažne antitirusne učinke. U stvari, pokazalo se da je snažniji inhibitor učinka štitnjače od PTU, lijek koji se koristi za hipertireozu. Inverzni T3 inverzno korelira s intracelularnim T3 razinama pa je također marker za hipotireozu tkiva, s višim razinama (ili manjim omjerom slobodnog T3 / RT3) što ukazuje na značajniji nedostatak.
Mary Shomon: Zašto se osjećate preokrenuti T3 igra ulogu u tome da je teško za neke pacijente štitnjače izgubiti težinu?
Kent Holtorf, MD: Reverzni T3 nastaje u vremenima stresa ili izgladnjivanja kako bi se smanjio metabolizam, a s kroničnim stresom ili dijetom, RT3 može ostati povišena, suzbijanju tkiva aktivnost štitnjače i metabolizam. Ljudi na kroničnoj dijeti - ili oni koji gube značajne količine težine - imat će niži metabolizam od osobe s istom težinom i mišićnom masom koja nije izgubila značajnu težinu ili drastično prehranjena u prošlosti. To je pokazano u studiji koju je objavio Leibel u časopisu Metabolism , pod nazivom "Smanjeni energetski zahtjevi u smanjenim pretilim bolesnicima". Ova je studija usporedila bazalnu metaboličku stopu kod pojedinaca koji su izgubili značajnu težinu onima iste težine koji nisu izgubili značajnu težinu u prošlosti. Autori su otkrili da su oni koji su u prošlosti imali prehranu i izgubili težinu imali prosječno 25% niži metabolizam od kontrolnih bolesnika koji nisu izgubili značajnu težinu.
Svi oni treneri i zdravstveni gurui koji nikada nisu imali težak problem koji vam kažu da činite isto kao i oni ne shvaćaju kakav je nedostatak za osobe koje su imale dugotrajni problem težine. Naravno, ni ti treneri ne bi ni mogli održavati svoju težinu s metabolizmom koji je 20 do 40% niži od normalne.
Testirali smo stopu metabolizma u našim pacijentima štitnjače i otkrili da se obrnuto korelira s reverznim T3. Što je veći reverzni T3, to je niži metabolizam, s mnogo takvih pojedinaca koji imaju metabolizam koji je 20 do 40% niži od očekivanog za njihov indeks tjelesne mase (BMI). Nitko ne vjeruje koliko malo jedu, i oni su napravljeni da se osjećaju kao neuspjeh - unatoč činiti sve što je u redu. Dok se ne riješe metaboličke abnormalnosti, dijeta i tjelovježba zasigurno neće uspjeti postići dugoročni uspjeh.
Mary Shomon: U kojem trenutku mislite da je preokrenuti T3 previsok i zahtijevao liječenje?
Kent Holtorf, MD: Kao i sve drugo u medicini, to je kontinuum, ali zdravi pojedinci obično su ispod 250 pg / ml i trebaju imati slobodni omjer T3 / reverzni T3 veći od 1,8 ako je slobodni T3 u ng / dl ili 0,018 ako je slobodan T3 je u pg / ml.
Mary Shomon: Kako obično postupate s povišenim stupnjevima preokrenutog T3?
Kent Holtorf, MD: Što je veći obrnuti T3, to će biti više neučinkovite pripreme T4. T4 / T3 kombinacije su značajno bolji od preparata koji sadrže samo T4, kao što su Levoxyl i Synthroid , ali za višu razinu ispušteno T3 je pravilno .
Mary Shomon: Kakve prehrambene i životne promjene preporučujete zajedno s tim medicinskim pristupima?
Kent Holtorf, MD: Većina pacijenata koji dolaze već su na brojnim dijetama i promjenama načina života, a općenito su vrlo obrazovani u tom području. Niska ugljikohidratna dijeta će suzbiti funkciju štitnjače i povećati preokrenuti T3 više od usporedive redukcije kalorija s odgovarajućim ugljikohidratima, tako da, iako niska ugljikohidratna dijeta može rezultirati početnim gubitkom težine, pacijenti su skloni povratiti tjelesnu težinu, osim ako se ne obrati T3 problem.
Mary Shomon: Možete li nam dati osjećaj gubitka tjelesne težine s pacijentima štitnjače koji nakon testiranja pokazuju otpornost na leptin i visoki reverzni T3 te počnu liječiti ove stanja?
Kent Holtorf, MD: Mi pokušavamo istražiti i liječiti onoliko disfunkcija i suboptimalnih metaboličkih stanja koje možemo. Imali smo uspjeh s velikim brojem pojedinaca, od onih koji trebaju izgubiti nekoliko kilograma onima koji su preko stotinu ili više funti prekomjerne težine. Najviše zadovoljni su ljudi koji izgube 50 do 100 kilograma ili više. To potpuno mijenja njihove živote.
Također vidimo više pacijenata koji dolaze nakon želučane obilaznice - oni koji nisu izgubili težinu ili su stekli puno ili sve svoje težine natrag. Većina ima nisku razinu štitnjače tkiva, kao i značajnu otpornost na leptin. Oni također mogu imati i nedostatak hormona rasta.
Imali smo jednu osobu koja je dnevno unosivala 800 kalorija nakon zahvata želučane kiseline i još je dobila na težini. Nitko nije vjerovao da je sve što jede sve dok je ne stavljaju u bolnicu i prate njezin unos hrane. Ustanovili su da je štitnjača dobro, jer je imala normalne TSH , T4 i T3. Međutim, kada smo provjerili njezin reverzni T3, bilo je više od 800, a leptin je bio 75. Provjerili smo njezin metabolički ritam i bio je 45% niži od normalne. Samo dijeta ne bi, naravno, nikad radila s takvim bolesnikom.
Također, toksini kao što je bifenil-A mogu blokirati receptore štitnjače posvuda u tijelu, osim hipofize, koji ima različite receptore. Zbog sveprisutne prirode ovih toksina, vjerujem da svatko ima relativni nedostatak aktivnosti štitnjače koji TSH ne otkriva. Ljudi krive unos hrane i nedostatak vježbanja za problem pretilosti u ovoj zemlji, ali mislim da je glavni problem toksini koji oštećuju štitnjaču, kao i stres.
Osim toga, pokazalo se da dijeta ne samo da smanjuje konverziju T4 do T3 i da povećava preokrenuti T3, već je također pokazano da smanjuje broj perifernih receptora štitnjače - ali opet, a ne u hipofizu - tako da je jednaka količina štitnjače imaju manje učinka, ali TSH je nepromijenjen. To ukazuje na važnost kliničke i ciljane procjene tkiva u određivanju ukupne aktivnosti štitnjače u pojedinca. Također, žene imaju manje receptora štitnjače nego muškarci, što ih čini osjetljivijim na male smanjenje razine seruma štitnjače.
Mary Shomon: Također provjeravate nivo glukoze i inzulina i / ili provodite testove tolerancije na glukozu kod pacijenata koji imaju prekomjernu težinu i imaju poteškoće s gubitkom težine?
Kent Holtorf, MD: Mi nudimo glukozu i inzulinske agense, kao i testove Hemaglobin A1C (HA1C), tražiti relativnu otpornost na inzulin , ne samo gledajući uobičajene "normalce". Još jedan važan laboratorij za dobivanje glukoze vezan je za spolno hormon (SHBG). To je stimulirano u jetri kao odgovor na hormon štitnjače i estrogen, tako da može biti koristan marker za razinu tkiva štitnjače.
U žena u premenopauzi, razina treba biti iznad 70. Ako ne, to je dobar pokazatelj da postoji niska razina tkiva štitnjače. To je osobito istinito ako je žena na usmeni zamjena štitnjače, jer - zbog metabolizma prvog prolaza - jetra će imati puno višu razinu štitnjače nego ostatak tkiva. Dakle, ako je SHBG nizak, ostatak tijela je slaba štitnjača.
(Napomena: Ovaj test nije koristan ako je žena na oralnoj izmjeni estrogena, jer će umjetno podići SHBG zbog visoke razine estrogena u jetri. Test je točan za žene koje koriste transdermalne pripravke estrogena.)
Dijabetes i sindrom policističnih jajnika (PCOS) također suprimiraju SHBG zbog potisnutih intracelularnih razina T3 u tim uvjetima. Također, ako provjerite svoj SHBG prije nego što odete na nadomjestak štitnjače i vidite male promjene s liječenjem, to je znak da imate otpor štitnjače. Također želite provjeriti sljedeće:
- faktor rasta sličan inzulinu 1 (IGF-1)
- inzulin-sličan faktor rasta koji veže protein 3 (IGFBP3)
- dehidroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- luteinizirajući hormon (LH)
- folikul stimulirajući hormon (FSH)
- mokraćnog joda
- kortizol
- adrenokortikotropni hormon (ACTH)
- C-reaktivni protein (CRP) - upala smanjuje TSH i povećava rT3
- homocistein - marker za nisku razinu štitnjače i niske B-vitamine
- lipidi - visoki kolesterol je marker za nisku razinu štitnjače i visoki trigliceridi su marker za otpornost na inzulin
- željezo i feritin - feritin potrebni su za aktiviranu štitnjaču, toliko mnogo simptoma koje ljudi pripisuju anemiji s niskim feritinom zapravo je zbog aktivacije štitnjače s niskim tkivom
- vitamin D - trebao bi biti veći od 80
- antitijela štitnjače peroksidaze (TPO) i protutijela antithyroglobulina - zanimljiva je studija biopsija štitnjače kod ljudi koji su umorili i ustanovili su da, unatoč tome što nisu imali dokaza TPO ili antithyroglobulin protutijela, većina je imala upalu štitnjače i simptomatski reagirala na zamjenu štitnjače čak i kroz štitnjače razine su bile u normalnom rasponu
- razina serotonina - često je niska ili niska razina normalne serotonina s niskom štitnjačom jer je proizvodnja serotonina smanjena s niskom štitnjačom i antidepresivi često neće funkcionirati ako su razine T3 suboptimalne
Depresirani pacijenti obično imaju nisko normalni TSH i visoki normalni T4, visoki ili visoki normalni obrnuti T3 i nisko normalni T3. Mnogi liječnici će provjeriti TSH i T4 i pretpostaviti da je bolesnik visoki normalni štitnjače (temeljeno na nisko-TSH i T4 krajnjem vrhu), ali oni zapravo imaju vrlo nisku staničnu T3 razinu (što je pokazano njihovim malim T3 / rT3 omjerima) , Ovi pacijenti često vrlo dobro reagiraju na T3 dodatak. Davanje prirodnog serotoninskog receptora bilo oralno ili putem injekcije može biti vrlo učinkovito kod bolesnika otpornih na liječenje (oni koji nisu reagirali ili slabo reagirali na lijekove) bez uobičajenih nuspojava antidepresiva.
Mary Shomon: Ako netko ima povišen šećer u krvi koji govori o inzulinskoj rezistenciji - ali ne i punom dijabetesu - stavlja li ih na preventivno Glucophage (metformin)?
Kent Holtorf, MD: Da, nema smisla čekati da netko ima dijabetes da koristi metformin ili druge intervencije. Također koristimo dodatke, naš omiljeni je GlucoSX. Dok je metformin bio glavno sredstvo za inzulinsku rezistenciju, općenito smo zaobišli metformin i nastavili izravno na Byetta i Symlin, zbog mnogo većeg potencijala za gubitak težine.
Mary Shomon: Mnogi bolesnici sa štitnjačom traže me od tretmana HCG (humani korionski gonadotropin) za gubitak težine, uključujući injekcije i sublingualne lijekove, te homeopatski sublingvalni oblici HCG-a. Osobno sam upoznao broj žena koje su imale hipotireozu, odmjerile su se više od 200 kilograma te su nastavile s liječenjem HCG-om i izgubile 25 ili više kilograma tijekom 40-dnevnog liječenja HCG-om. Znam sve više i više liječnika koji ga počinju koristiti. Koje su vaše misli o tome kao mogućnost mršavljenja?
Mi smo pronašli HCG učinkovit za mnoge žene. Pronašli smo HCG injekcije na recept da bi bili mnogo učinkovitiji od sublingvalnih HCG ili HCG kreme. Također, budući da morate dati mnogo veću dozu sublingvalno i transdermalno - zbog smanjene apsorpcije - mnogo je manje skupo učiniti kao mala potkožna injekcija.
Kent Holtorf je osnivač Holtorf Medical Group u Kaliforniji.
> Izvori:
> Holtorf, MD, Kent. Intervju s Maryom Shomonom. Listopad 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Smanjeni energetski zahtjevi u smanjenim pretilim bolesnicima". Metabolizam. 1984 Feb; 33 (2): 164-70. Na liniji .