Amiloidoza je obitelj poremećaja u kojima se abnormalni proteini, nazvan amiloidni proteini, talože u različitim tkivima. Ovi amiloidni naslage mogu ozbiljno poremetiti normalno funkcioniranje organa tijela.
U srčanim amiloidozama, amiloidni proteini se talože u srčani mišić. Amiloidni naslage čine mišićne zidove srca krute , što uzrokuje dijastoličku disfunkciju .
U dijastoličkoj disfunkciji, srce se ne može opustiti normalno između srčanih ritma, tako da se ispunjava krvlju manje učinkovito. Osim toga, amiloidne naslage slabe sposobnost srčanog mišića da se normalno ugovori.
Dakle, kod srčane amiloidoze, srčana funkcija je pogođena tijekom dijastola (faza opuštanja srca) i sistola (kontrakcijska faza otkucaja srca) - dio kako srce otkucaje .
Kao posljedica ovih problema s dijastolom i sistolom, zatajenje srca je uobičajeno s srčanim amiloidozom. Pored toga, osobe s ovim stanjem imaju tendenciju razviti prilično tešku kardiovaskularnu nestabilnost. Kardijalna amiloidoza je vrlo ozbiljna bolest koja obično značajno smanjuje životni vijek.
Što uzrokuje amiloidozu?
Nekoliko stanja može uzrokovati nakupljanje amiloidnih proteina u tkivima. To uključuje:
- Primarna amiloidoza. Ime "primarna amiloidoza" izvorno se odnosi na vrstu amiloidoze u kojoj se ne može identificirati nikakav temeljni uzrok. Danas je poznato da primarna amiloidoza proizlazi iz poremećaja plazme stanica (stanice plazme su bijele krvne stanice koje proizvode protutijela ). , a kod primarne amiloidoze, abnormalni protein koji se akumulira naziva se "amiloidni lagani lanac" ili AL protein. Oko 50 posto ljudi s srčanim amiloidozom ima primarnu amiloidozu, s AL-tipa amiloidnih naslaga. s ovom vrstom kardijalne amiloidoze obično također razvijaju amiloidne naslage u bubrezima, jetri i crijevima.
- Sekundarna amiloidoza Sekundarna amiloidoza javlja se kod ljudi koji imaju neki oblik kronične upalne bolesti, osobito lupusa , upalne bolesti crijeva ili reumatoidnog artritisa . Zbog kronične upale, depoziti "amiloidnog tipa A" (koji se nazivaju i AA protein) mogu postati prekomjerni. Sekundarna amiloidoza najčešće uključuje bubrege, jetru, slezenu i limfne čvorove. Međutim, sekundarna amiloidoza obično ne utječe na srce. Samo oko 5% srčane amiloidoze uzrokuje naslage AA proteina.
- Senilna amiloidoza Senilna amiloidoza dobiva svoje ime od činjenice da se to gotovo uvijek vidi kod starijih muškaraca, najčešće kod muškaraca starijih od 70 godina. U tom stanju, prekomjerni se naslage pojavljuju inače normalnog proteina, nazvanog TTR protein, koji se proizvodi u jetri. U senilnoj amiloidozi, depoziti TTR proteina često se nalaze isključivo u srcu. Senilna amiloidoza čini oko 45 posto slučajeva srčane amiloidoze.
Simptomi kardiološke amiloidoze
Kao što je spomenuto, kardijalna amiloidoza utječe i na punjenje srca i na pumpanje srca, tako da ne bi trebalo biti iznenađujuće da ukupna srčana funkcija značajno pogoršava.
Najistaknutiji rezultat srčane amiloidoze je zatajenje srca. Zapravo, simptomi zatajenja srca - uglavnom obilježeni dispneja i značajan edem (oteklina) - što obično dovodi do dijagnoze amiloidoze.
U srčanim amiloidozama uzrokovanim AL proteinom (primarna amiloidoza), osim srca često su pogođeni i abdominalni organi. Dakle, ti pojedinci imaju tendenciju da imaju gastrointestinalne simptome, kao što su gubitak apetita, rana sitost i gubitak težine. Osim toga, depoziti proteina AL također imaju tendenciju akumulirati u malim krvnim žilama, što može uzrokovati lakše modrice, anginu ili klaudiju (grčenje mišića s naporom).
Osobe s kardijalnom amiloidozom posebno su sklone sinkopiji (epizoda gubitka svijesti). S amiloidozom, sinkopa može biti zlokobni znak, jer pokazuje da je kardiovaskularna rezerva ispružena gotovo izvan svojih granica. Konkretno, ljudi s amiloidozom koji utječu na srce i krvne žile možda se neće moći oporaviti od bilo kojeg događaja koji ozbiljno izaziva kardiovaskularni sustav čak i na trenutak. Takav događaj može uključivati vazovagalnu epizodu koja bi mogla izazvati nekoliko trenutaka vrtoglavice u drugoj osobi.
Dakle, kada se pojavi iznenadna smrt kod osoba s kardijalnom amiloidozom, obično je uzrok kardiovaskularnog kolapsa.
Ovo je u snažnom kontrastu s ljudima koji doživljavaju iznenadnu smrt drugih vrsta srčanih bolesti, kod kojih je srčana aritmija (pogotovo ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija ) gotovo uvijek uzrok. Posljedično, umetanje implantabilnog defibrilata u osobe s kardijalnom amiloidozom često ne produžuje preživljavanje. Kada ljudi s kardijalnom amiloidozom doživljavaju sinkopiju, rizik iznenadne smrti u sljedećih nekoliko mjeseci je visok.
Kod srčanih amiloidoza, amiloidni naslage često se javljaju u srčanom sustavu električne provodljivosti. ( Pročitajte o sustavu provodljivosti .) U senilnoj amiloidozi, TTR-tip proteinskog taloga često dovodi do značajne bradikardije (spor ritam srca) i zahtijeva implantaciju trajnog pacemakera . Međutim, s AL-tipa amiloidoza bradikardija je neuobičajena, i obično ne dovodi do pacemakera.
Ljudi s kardijalnom amiloidozom često imaju tendenciju da lako stvaraju krvne ugruške, kako u krvnim žilama tako iu srcu, što dovodi do znatno povećanog rizika od moždanog udara i tromboembolije .
Periferna neuropatija je također čest problem kod osoba s AL amiloidozom.
Kako je dijagnosticirana srčana amiloidoza?
Liječnici bi trebali razmotriti mogućnost kardijalne amiloidoze kad god osoba ima zatajenje srca zbog neobjašnjivih razloga, osobito ako su glavobolju najčešći simptomi zaduhe i edem.
U osobi s novim zatajivanjem srca, prisutnost niskog krvnog tlaka, povećana jetra, periferna neuropatija ili bjelančevina u urinu, također treba imati na umu mogućnost kardijalne amiloidoze.
Elektrokardiogram u srčanim amiloidozama može pokazivati niski napon (tj. Električni signal je manji od uobičajenog), ali obično je eokardiogram koji daje najbolje tragove za ispravnu dijagnozu.
Ekokardiogram često pokazuje zadebljanje srčanog mišića obaju ventrikula. Osim toga, amiloidne naslage često stvaraju na echo imageu osobit "blistav" izgled iz srčanog mišića. Krvni ugrušci u srcu također se vide prilično često.
Dok je ekokardogram obično vodi put do dijagnoze, spuštanje dijagnoze amiloidoze zahtijeva biopsiju tkiva koja pokazuje amiloidne naslage. Kod osoba s AL amiloidozom, biopsija se često može dobiti iz abdominalne masti ili iz biopsije koštane srži. Međutim, potrebna je srčana biopsija s TTR amiloidozom (a ponekad i s AL amiloidozom). Biopsija srca se obično radi relativno neinvazivno, koristeći tehniku katetera.
Kako se liječi amiloidoza srca?
Općenito, srčana amiloidoza ima lošu prognozu. Međutim, posljednjih godina razvijeni su novi terapeutski pristupi za srčanu amiloidozu, a ljudi s tim stanjem imaju razloga da se osjećaju nešto više s nadom nego što su mogli prije nekoliko godina.
Liječenje kardijalne amiloidoze može se razmotriti u dva dijela: liječenje zatajenja srca i liječenje temeljnog stanja koja proizvodi amiloidne naslage.
Liječenje zatajenja srca
Liječenje zatajenja srca uzrokovano kardijalnom amiloidozom sasvim je različito od liječenja zatajenja srca uzrokovanih drugim uvjetima. Dok beta-blokatori i ACE inhibitori predstavljaju glavni sastojak liječenja većine vrsta srčanog zatajenja, ti lijekovi (kao i blokatori kalcijevih kanala ) mogu pogoršati amiloidno zatajenje srca. Ta ograničenja čine medicinski tretman zatajivanja srca kao glavni izazov u amiloidozi.
Korištenje diuretika petlje , kao što je furosemid (Lasix), je glavno sredstvo medicinske terapije u srčanim amiloidozama. Ovi lijekovi obično su vrlo učinkoviti u smanjenju prilično teškog edema koji često prati ovo stanje, i također može osloboditi dispneja (drugi uobičajeni simptom) bitno. Loop diuretici se često koriste u visokim dozama, a mogu se dati intravenozno ako je potrebno.
Beta blokatore ne smiju se koristiti u srčanim amiloidozama. Sposobnost srca da pumpa uvelike je ograničena u ovom stanju, a srce ne može puno učinkovito ispuniti krvlju. Kao rezultat toga, potrebna je povećana brzina otkucaja srca kako bi se održao adekvatan srčani učinak u srčanim amiloidozama. To znači da beta-blokatori, usporavanjem brzine otkucaja srca, mogu uzrokovati iznenadnu dekompenzaciju kod tih ljudi. Blokatori kalcija također mogu usporiti brzinu otkucaja srca, a isto tako treba izbjegavati.
U osoba s AL-tipa amiloidoza, ACE inhibitori mogu proizvesti duboku (i eventualno smrtonosnu) redukciju krvnog tlaka - eventualno zato što depoziti amiloida u perifernim živcima zadržavaju vaskularni sustav od kompenzacije za pad tlaka koji ACE inhibitori često uzrokuju. Ovaj teški pad krvnog tlaka općenito se ne vidi kod ljudi s TTR amiloidozom, au tim jedinicama ACE inhibitori se mogu oprezno ispitati.
Transplantacija srca nije opcija za osobe s AL-tipa amiloidoze, jer obično imaju značajnu bolest u nekoliko drugih organa. Dok osobe s tipom TTR tipa obično imaju bolesti ograničenu na srce, obično su prestale da ih se smatraju prikladnim kandidatima za transplantaciju srca. Transplantacija može biti opcija za rijetku mlađu osobu koja ima srčanu amiloidozu tipa TTR.
Liječenje poremećaja uzrokujući amiloidozu
Primarna, AL-tipa amiloidoza. Ova vrsta amiloidoze je obično uzrokovana abnormalnim klonom stanica plazme koja proizvodi velike količine AL-tipa amiloida. Posljedično tome, u posljednjih nekoliko godina razvijeni su kemoterapijski režimi koji pokušavaju ubiti abnormalni klon stanica. Najčešće se preporučuje liječenje s melphalanom s visokim dozama nakon koje slijedi transplantacija koštane srži. Nažalost, ljudi s AL amiloidozom koji imaju srčani angažman često nisu dovoljno zdravi da bi tolerirali ovu vrstu agresivne terapije. Drugi kemoterapijski režimi mogu se koristiti u tim pojedincima, međutim, i barem djelomični odgovor se vidi u većini od njih. Ako AL amiloidoza može biti dijagnosticirana i tretirana prije nego što postane opsežna, bolji ishod je veća vjerojatnost.
Sekundarna amiloidoza. Samo manja manjina osoba s kardijalnom amiloidozom ima ovo stanje. Međutim, agresivno liječenje osnovnog upalnog poremećaja može usporiti napredovanje amiloidoze.
Senilna amiloidoza. Kod osoba s kardijalnom amiloidozom uzrokovanom TTR amiloidom, višak proteina se proizvodi u jetri. Ispada da je amiloidoza tipa TTR od dvije vrste. U jednoj od ovih vrsta, rijetka vrsta koja se vidi kod mlađih ljudi, transplantacija jetre uklanja izvor TRR tipa amiloidnog proteina i zaustavlja napredovanje amiloidoze. Nažalost, kod starijih ljudi koji imaju tipičnije, senilne amiloidoze tipa TTR, transplantacija jetre ne utječe na napredovanje bolesti.
Istražuju se lijekovi koji imaju za cilj "stabilizirati" TTR protein tako da se više neće akumulirati kao amiloidni naslage. Međutim, prerano je znati jesu li ti lijekovi bitno poboljšali ishod kardijalne amiloidoze tipa TTR.
Poanta
Kardijalna amiloidoza je vrlo ozbiljno stanje koje uzrokuje značajne simptome i uvelike smanjuje dugovječnost. Nekoliko osnovnih uvjeta može proizvesti amiloidozu, a optimalno liječenje - i do određene mjere prognoze - varira s vrstom amiloidnog proteina koji se nanosi u tkivo.
Bez obzira na ove sumornim činjenicama, znatan je napredak u razumijevanju različitih tipova kardijalne amiloidoze, te u poticanju optimalnih strategija liječenja svakog od njih.
> Izvori:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, i sur. Kombinirana transplantacija jetre i srca: iskustvo jednog centra. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amiloidne bolesti srca: Procjena, dijagnostika i upućivanje. Heart 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, i sur. Profilaktička implantacija defibrilatora u bolesnika s teškom srčanom amiloidozom i visokog rizika od iznenadne srčane smrti. Srčani ritam 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland OS, Kastritis E, et al. Europska kolaborativna studija o liječenju ishoda u 346 pacijenata s srčanom fazi III AL amiloidoza. Blood 2013; 121: 3420.